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子宮肌瘤合并妊娠

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子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤.多見于30~50歲之司的婦女,以40~50歲發病串最高,約占51.2%~60%,20歲以下少見,絕經后肌瘤逐漸萎縮。

子宮肌瘤的發病率較難統計,很多患者因無癥狀或肌瘤較小臨床不易發現,臨床統汁子官肌瘤的發生率僅為4%~11%,據尸解統計35歲以上婦女20%患有子宮肌瘤。

妊娠對肌瘤的影響

妊娠后肌瘤隨孕周而增大

妊娠后子宮肌瘤組織水腫,平滑肌細胞肥大.故肌瘤常相應增大。尤其存妊娠4個月以前更為明顯,分娩后增大的肌瘤大多數可以縮小。

肌瘤退行性變

由于肌瘤在妊娠期增大較快而供血不足,以致出現退行性變,其中以紅色遲行變性為多見。

子宮肌瘤蒂扭轉

妊娠合并漿膜下肌瘤時,隨著子宮逐步增大,有蒂的漿膜下肌瘤,易發生蒂扭轉。

子宮肌破對妊娠的影響

子宮肌瘤可對妊娠各期、分娩和產褥期造成一系列不利影響。

流產

妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的著床和生長發育,流產的發生率是非肌瘤孕婦的2~3倍,且常為不全流產,以致出血較多。

胎位不正

大的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤,可妨礙胎兒在官內活動而造成胎位不正,臀位和橫位的發生率增加,因而手術率也增加。

子宮收縮乏力及難產

分娩過程中,由于肌瘤影響子宮的正常收縮,引起官縮乏力,使產程延長;嵌頓在盆腔內的肌瘤如官頸肌瘤、巨大的子宮下段肌瘤等,可以阻塞產道,造成難產。

產后出血

子宮肌瘤可影響產后子宮收縮,引起產后出血或子宮復舊不良,惡露引流不暢.易導致宮內感染及晚期子宮出血。

診斷

1妊娠前有子宮肌瘤和(或)不孕、月經改變的病史。

2有停經及早孕反應,尿妊娠試驗陽性。

3婦科檢查發現子宮較同期妊娠大,增大的子宮質硬軟不均,較硬的結節突起。

4隨著停經月份逐漸增大,子官上升至盆腔,結節突起。

5有明顯壓迫癥狀,如尿頻、尿急及

6超聲波檢查可診斷妊娠合并肌瘤。

鑒別診斷

病史和體征典型者其診斷不困難。但對既往無肌溜病史或孕前未曾作過婦科檢查者,診斷有時會遇到困難,需與以下疾病相鑒別:

雙子宮妊娠

當一側子宮妊娠,另一側子宮被誤認為子宮肌瘤,B超檢查可鑒別。

妊娠合并卵巢腫瘤

如卵巢腫瘤為實質性或半實質性,與子宮側角或后壁粘著可誤診為多發性子宮肌瘤。相反,若子宮肌瘤囊性變時也易與卵巢囊腫混淆。

葡萄胎

一般不易誤診。只有在子宮肌瘤合并妊娠先兆流產時,有妊娠征象,妊娠試驗陽性,子宮大于停經月份,而葡萄胎超過12孕周其HCG水平仍高。

附件炎癥包塊

附件炎癥包塊質硬與子宮角關系極為密切,或不易與子宮分離,而誤診為子宮肌瘤。二者都可有不孕或不規則出血史,炎性包塊往往有產生炎癥的原因存在,如有流產、急性盆腔炎、產好感染及闌尾炎病史,此外,檢查時有壓痛。

多胎妊娠

以雙胎為多見。子宮大小比同月份單胎妊娠者明顯大,妊娠中晚期可觸及多個小肢體及2個以上胎頭,聽到2個頻率不同的胎心音,即可鑒別。

巨大胎兒

羊水過多

以上皆可通過超聲顯像檢查,得以明確診斷。

處理

妊娠前處理

原則上根據思者年齡、癥狀、肌瘤大小、數目、部位及是否要求保留生育功能來決定。

(1)若孕前子宮肌瘤小,又無癥狀,一般不需特別處理,需要生育者,可以妊娠。

(2)孕前若有以下情況,宜切除肌溜后妊娠:①肌瘤雖小,但生長部位在官角部。改變了輸卯管間質部或峽部部位,而阻礙受精卵或精于運行。②如肌瘤較大,充塞盆腔(尤其宮頸肌瘤、宮下段肌瘤),子宮增大>妊娠3個月者。②癥狀明顯,以致繼發性貧血者。

妊娠期處理

應根據妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現等因素而定。

(1)妊娠早期的處理:①積極治療先兆流產:妊娠時由于子宮胚胎的生長,壓力加大會引起子宮收縮,而致流產。癥狀出現后,應立即臥床休息,解除精神負擔,保持心情舒暢.加強[key]營養[/key],給予對胎兒無害的鎮靜劑如安定或魯米那。必要時給孕激素。②孕早期對肌瘤不宜干預,因易導致流產,故可等待至妊娠中期。

如肌瘤很大,估計繼續妊娠出現并發癥的機會鉸多,且病人要求人工流產,則可先終止妊娠,短期內行肌瘤摘除術。

(2)妊娠中期、晚期的處理:

1)預防旱產:給子宮收縮抑制劑如硫酸舒喘靈、硫酸鎂等,并予以中藥保胎治療。

2)合并感染者可給予對胎兒無害的抗生素治療。

3)若早產不可避免,應即終止妊娠。

4)肌瘤直徑小于6cm,且無癥狀者可定期作產前檢查,絕大多數不需特殊處理。

5)肌瘤直徑大于6cm,因大型肌瘤易有紅色變性,刺激子宮收縮或有腹膜刺激癥者,多數主張臥床休息,行保守治療。

有關妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致,有贊成盡可能保守,避免在妊娠期作肌瘤剔除術:也有建議必要時可以手術,不必大多顧慮。作者認為,保守治療和手術治療各有利弊,應根據不同的具體情況區別對待,對有以下情況者可考慮手術:①大型子宮肌瘤(直徑>10cm),易有紅色遲行性變者(B超檢查應注意肌瘤大小變化情況)。②癥狀多,經常腹痛,有子宮收縮或陰道出血者。③肌瘤退行性變較重,刺激腹膜,有急腹痛、低熱及白細胞計數升高等局限性[key]腹膜炎[/key]癥狀者。④肌瘤與胎盤位置接近,這種情況可能影響產后子宮收縮不良、產后出血或胎盤滯留。因此在做B超檢查時,需注意胎盤與肌瘤位置的關系。

妊娠期做肌瘤剔除術,應強調注意不要剪去肌瘤周圍的子宮壁肌層組織,保留富余的組織,以避免在剔除肌瘤后,因組織回縮而增加剔除傷口的張力,影響傷口愈合。

分娩期處理

邊旭明等在手術中發現:足月妊娠時子宮肌瘤的邊界清晰,容易分離,而且子宮對催產素較敏感.木個出血增加不多,與非妊娠期子宮肌瘤切除術相比較,手術難度無明顯增加,故認為剖宮產時切除肌瘤是可行的。相反,剖官產時,若將肌瘤留在子宮上,這實際上是給患者留下了禍根和隱患,可影響子宮復原,惡露時間延長,易造成繼發感染。

產褥期的處理

使用足量官縮劑和抗生素,預防產后出血及感染。一般不主張在產褥期作肌瘤剔除術或子宮切除木,因這時盆腔充血,產婦抵抗力低下,且子宮肌瘤可隨子宮復原而縮小。

子宮肌瘤退行性變

以紅色變性多見,多發生在直徑大于6cm以上的肌瘤,常見于妊娠中、晚期或產后,表現為發熱、腹痛、嘔吐,局部壓痛及血白細胞增高等而呈現急腹癥癥狀。

妊娠合并子官肌瘤紅色變性的處理,原則上采取保守治療.暫不需手術,因為妊娠期血運豐富,手術易出血;妊娠期充血變軟,邊界不清,往往不能達到預期的手術范圍,如不影響妊娠,不必急于手術;肌瘤剔除術往往導致流產或早產的可能。

保守治療主要包括:住院臥床休息、支持療法(補液)、糾正水電解質失調等;貧血者可輸少量新鮮血;適當應用鎮靜劑和止痛藥.有時下腹冰敷,對減輕疼痛有效,但盡量少用麻醉劉,以免影響胎兒;適當應用官縮抑制劑如靜滴硫酸鎂,口服舒喘靈;抗感染,雖然肌瘤紅色變性并非感染所致.但由于變性部位血供障礙而致壞死,易感染,故主張選用對胎兒影響不大的抗生素如青霉家、頭抱菌素類等。經以上處理,絕大多數臨床癥狀在短期內可獲緩解,妊娠可維持至足月。如保守治療無效、臨床癥狀加重、高熱不退、劇痛,應考慮手術治療。妊娠早期,原則上行人工流產。妊娠中期可剖腹行子宮肌瘤剔除術。術時動作要輕巧,盡量減少術中出血,子宮創面縫合要牢固。術后應用

于宮收縮抑制劑,一般術后可繼續妊娠。出院后必須加強產前檢查。臨產后密切觀察產程進展情況,特別要注意子宮先兆破裂征象。

帶蒂的漿膜下肌瘤合并妊娠時發生扭轉者較少見,往往發生在妊娠3個月以后、扭轉時可表現為突然發作,下旗一側持續性劇烈腹痛,甚至絞痛伴惡心;肌瘤發生壞死伴感染,患者表現出急腹癥癥狀。

一旦發生蒂扭轉,應立即剖腹探查,確診后行肌瘤摘除。術后給予鎮靜劑安胎,同時給予抗生素預防感染。

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