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子宮肌瘤合并妊娠

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子宮肌瘤是女性生☆禁☆殖☆禁☆器官中最常見的一種良性腫瘤.多見于30~50歲之司的婦女, 以40~50歲發病串最高, 約占51.2%~60%, 20歲以下少見, 絕經后肌瘤逐漸萎縮。

子宮肌瘤的發病率較難統計, 很多患者因無癥狀或肌瘤較小臨床不易發現, 臨床統汁子官肌瘤的發生率僅為4%~11%, 據尸解統計35歲以上婦女20%患有子宮肌瘤。

妊娠對肌瘤的影響

妊娠后肌瘤隨孕周而增大

妊娠后子宮肌瘤組織水腫, 平滑肌細胞肥大.故肌瘤常相應增大。 尤其存妊娠4個月以前更為明顯, 分娩后增大的肌瘤大多數可以縮小。

肌瘤退行性變

由于肌瘤在妊娠期增大較快而供血不足, 以致出現退行性變, 其中以紅色遲行變性為多見。

子宮肌瘤蒂扭轉

妊娠合并漿膜下肌瘤時, 隨著子宮逐步增大, 有蒂的漿膜下肌瘤, 易發生蒂扭轉。

子宮肌破對妊娠的影響

子宮肌瘤可對妊娠各期、分娩和產褥期造成一系列不利影響。

流產

妊娠早期肌瘤的存在不利于受精卵的著床和生長發育, 流產的發生率是非肌瘤孕婦的2~3倍, 且常為不全流產, 以致出血較多。

胎位不正

大的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤,

可妨礙胎兒在官內活動而造成胎位不正, 臀位和橫位的發生率增加, 因而手術率也增加。

子宮收縮乏力及難產

分娩過程中, 由于肌瘤影響子宮的正常收縮, 引起官縮乏力, 使產程延長;嵌頓在盆腔內的肌瘤如官頸肌瘤、巨大的子宮下段肌瘤等, 可以阻塞產道, 造成難產。

產后出血

子宮肌瘤可影響產后子宮收縮, 引起產后出血或子宮復舊不良, 惡露引流不暢.易導致宮內感染及晚期子宮出血。

診斷

1妊娠前有子宮肌瘤和(或)不孕、月經改變的病史。

2有停經及早孕反應, 尿妊娠試驗陽性。

3婦科檢查發現子宮較同期妊娠大, 增大的子宮質硬軟不均, 較硬的結節突起。

4隨著停經月份逐漸增大, 子官上升至盆腔, 結節突起。

5有明顯壓迫癥狀,

如尿頻、尿急及

6超聲波檢查可診斷妊娠合并肌瘤。

鑒別診斷

病史和體征典型者其診斷不困難。 但對既往無肌溜病史或孕前未曾作過婦科檢查者, 診斷有時會遇到困難, 需與以下疾病相鑒別:

雙子宮妊娠

當一側子宮妊娠, 另一側子宮被誤認為子宮肌瘤, B超檢查可鑒別。

妊娠合并卵巢腫瘤

如卵巢腫瘤為實質性或半實質性, 與子宮側角或后壁粘著可誤診為多發性子宮肌瘤。 相反, 若子宮肌瘤囊性變時也易與卵巢囊腫混淆。

葡萄胎

一般不易誤診。 只有在子宮肌瘤合并妊娠先兆流產時, 有妊娠征象, 妊娠試驗陽性, 子宮大于停經月份, 而葡萄胎超過12孕周其HCG水平仍高。

附件炎癥包塊

附件炎癥包塊質硬與子宮角關系極為密切,

或不易與子宮分離, 而誤診為子宮肌瘤。 二者都可有不孕或不規則出血史, 炎性包塊往往有產生炎癥的原因存在, 如有流產、急性盆腔炎、產好感染及闌尾炎病史, 此外, 檢查時有壓痛。

多胎妊娠

以雙胎為多見。 子宮大小比同月份單胎妊娠者明顯大, 妊娠中晚期可觸及多個小肢體及2個以上胎頭, 聽到2個頻率不同的胎心音, 即可鑒別。

巨大胎兒

羊水過多

以上皆可通過超聲顯像檢查, 得以明確診斷。

處理

妊娠前處理

原則上根據思者年齡、癥狀、肌瘤大小、數目、部位及是否要求保留生育功能來決定。

(1)若孕前子宮肌瘤小, 又無癥狀, 一般不需特別處理, 需要生育者, 可以妊娠。

(2)孕前若有以下情況, 宜切除肌溜后妊娠:①肌瘤雖小,

但生長部位在官角部。 改變了輸卯管間質部或峽部部位, 而阻礙受精卵或精于運行。 ②如肌瘤較大, 充塞盆腔(尤其宮頸肌瘤、宮下段肌瘤), 子宮增大>妊娠3個月者。 ②癥狀明顯, 以致繼發性貧血者。

妊娠期處理

應根據妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現等因素而定。

(1)妊娠早期的處理:①積極治療先兆流產:妊娠時由于子宮胚胎的生長, 壓力加大會引起子宮收縮, 而致流產。 癥狀出現后, 應立即臥床休息, 解除精神負擔, 保持心情舒暢.加強[key]營養[/key], 給予對胎兒無害的鎮靜劑如安定或魯米那。 必要時給孕激素。 ②孕早期對肌瘤不宜干預, 因易導致流產, 故可等待至妊娠中期。

如肌瘤很大, 估計繼續妊娠出現并發癥的機會鉸多, 且病人要求人工流產,

則可先終止妊娠, 短期內行肌瘤摘除術。

(2)妊娠中期、晚期的處理:

1)預防旱產:給子宮收縮抑制劑如硫酸舒喘靈、硫酸鎂等, 并予以中藥保胎治療。

2)合并感染者可給予對胎兒無害的抗生素治療。

3)若早產不可避免, 應即終止妊娠。

4)肌瘤直徑小于6cm, 且無癥狀者可定期作產前檢查, 絕大多數不需特殊處理。

5)肌瘤直徑大于6cm, 因大型肌瘤易有紅色變性, 刺激子宮收縮或有腹膜刺激癥者, 多數主張臥床休息, 行保守治療。

有關妊娠期子宮肌瘤的處理意見不一致, 有贊成盡可能保守, 避免在妊娠期作肌瘤剔除術:也有建議必要時可以手術, 不必大多顧慮。 作者認為, 保守治療和手術治療各有利弊, 應根據不同的具體情況區別對待, 對有以下情況者可考慮手術:①大型子宮肌瘤(直徑>10cm),易有紅色遲行性變者(B超檢查應注意肌瘤大小變化情況)。②癥狀多,經常腹痛,有子宮收縮或陰☆禁☆道出血者。③肌瘤退行性變較重,刺激腹膜,有急腹痛、低熱及白細胞計數升高等局限性[key]腹膜炎[/key]癥狀者。④肌瘤與胎盤位置接近,這種情況可能影響產后子宮收縮不良、產后出血或胎盤滯留。因此在做B超檢查時,需注意胎盤與肌瘤位置的關系。

妊娠期做肌瘤剔除術,應強調注意不要剪去肌瘤周圍的子宮壁肌層組織,保留富余的組織,以避免在剔除肌瘤后,因組織回縮而增加剔除傷口的張力,影響傷口愈合。

分娩期處理

邊旭明等在手術中發現:足月妊娠時子宮肌瘤的邊界清晰,容易分離,而且子宮對催產素較敏感.木個出血增加不多,與非妊娠期子宮肌瘤切除術相比較,手術難度無明顯增加,故認為剖宮產時切除肌瘤是可行的。相反,剖官產時,若將肌瘤留在子宮上,這實際上是給患者留下了禍根和隱患,可影響子宮復原,惡露時間延長,易造成繼發感染。

產褥期的處理

使用足量官縮劑和抗生素,預防產后出血及感染。一般不主張在產褥期作肌瘤剔除術或子宮切除木,因這時盆腔充血,產婦抵抗力低下,且子宮肌瘤可隨子宮復原而縮小。

子宮肌瘤退行性變

以紅色變性多見,多發生在直徑大于6cm以上的肌瘤,常見于妊娠中、晚期或產后,表現為發熱、腹痛、嘔吐,局部壓痛及血白細胞增高等而呈現急腹癥癥狀。

妊娠合并子官肌瘤紅色變性的處理,原則上采取保守治療.暫不需手術,因為妊娠期血運豐富,手術易出血;妊娠期充血變軟,邊界不清,往往不能達到預期的手術范圍,如不影響妊娠,不必急于手術;肌瘤剔除術往往導致流產或早產的可能。

保守治療主要包括:住院臥床休息、支持療法(補液)、糾正水電解質失調等;貧血者可輸少量新鮮血;適當應用鎮靜劑和止痛藥.有時下腹冰敷,對減輕疼痛有效,但盡量少用麻醉劉,以免影響胎兒;適當應用官縮抑制劑如靜滴硫酸鎂,口服舒喘靈;抗感染,雖然肌瘤紅色變性并非感染所致.但由于變性部位血供障礙而致壞死,易感染,故主張選用對胎兒影響不大的抗生素如青霉家、頭抱菌素類等。經以上處理,絕大多數臨床癥狀在短期內可獲緩解,妊娠可維持至足月。如保守治療無效、臨床癥狀加重、高熱不退、劇痛,應考慮手術治療。妊娠早期,原則上行人工流產。妊娠中期可剖腹行子宮肌瘤剔除術。術時動作要輕巧,盡量減少術中出血,子宮創面縫合要牢固。術后應用

于宮收縮抑制劑,一般術后可繼續妊娠。出院后必須加強產前檢查。臨產后密切觀察產程進展情況,特別要注意子宮先兆破裂征象。

帶蒂的漿膜下肌瘤合并妊娠時發生扭轉者較少見,往往發生在妊娠3個月以后、扭轉時可表現為突然發作,下旗一側持續性劇烈腹痛,甚至絞痛伴惡心;肌瘤發生壞死伴感染,患者表現出急腹癥癥狀。

一旦發生蒂扭轉,應立即剖腹探查,確診后行肌瘤摘除。術后給予鎮靜劑安胎,同時給予抗生素預防感染。

對有以下情況者可考慮手術:①大型子宮肌瘤(直徑>10cm),易有紅色遲行性變者(B超檢查應注意肌瘤大小變化情況)。②癥狀多,經常腹痛,有子宮收縮或陰☆禁☆道出血者。③肌瘤退行性變較重,刺激腹膜,有急腹痛、低熱及白細胞計數升高等局限性[key]腹膜炎[/key]癥狀者。④肌瘤與胎盤位置接近,這種情況可能影響產后子宮收縮不良、產后出血或胎盤滯留。因此在做B超檢查時,需注意胎盤與肌瘤位置的關系。

妊娠期做肌瘤剔除術,應強調注意不要剪去肌瘤周圍的子宮壁肌層組織,保留富余的組織,以避免在剔除肌瘤后,因組織回縮而增加剔除傷口的張力,影響傷口愈合。

分娩期處理

邊旭明等在手術中發現:足月妊娠時子宮肌瘤的邊界清晰,容易分離,而且子宮對催產素較敏感.木個出血增加不多,與非妊娠期子宮肌瘤切除術相比較,手術難度無明顯增加,故認為剖宮產時切除肌瘤是可行的。相反,剖官產時,若將肌瘤留在子宮上,這實際上是給患者留下了禍根和隱患,可影響子宮復原,惡露時間延長,易造成繼發感染。

產褥期的處理

使用足量官縮劑和抗生素,預防產后出血及感染。一般不主張在產褥期作肌瘤剔除術或子宮切除木,因這時盆腔充血,產婦抵抗力低下,且子宮肌瘤可隨子宮復原而縮小。

子宮肌瘤退行性變

以紅色變性多見,多發生在直徑大于6cm以上的肌瘤,常見于妊娠中、晚期或產后,表現為發熱、腹痛、嘔吐,局部壓痛及血白細胞增高等而呈現急腹癥癥狀。

妊娠合并子官肌瘤紅色變性的處理,原則上采取保守治療.暫不需手術,因為妊娠期血運豐富,手術易出血;妊娠期充血變軟,邊界不清,往往不能達到預期的手術范圍,如不影響妊娠,不必急于手術;肌瘤剔除術往往導致流產或早產的可能。

保守治療主要包括:住院臥床休息、支持療法(補液)、糾正水電解質失調等;貧血者可輸少量新鮮血;適當應用鎮靜劑和止痛藥.有時下腹冰敷,對減輕疼痛有效,但盡量少用麻醉劉,以免影響胎兒;適當應用官縮抑制劑如靜滴硫酸鎂,口服舒喘靈;抗感染,雖然肌瘤紅色變性并非感染所致.但由于變性部位血供障礙而致壞死,易感染,故主張選用對胎兒影響不大的抗生素如青霉家、頭抱菌素類等。經以上處理,絕大多數臨床癥狀在短期內可獲緩解,妊娠可維持至足月。如保守治療無效、臨床癥狀加重、高熱不退、劇痛,應考慮手術治療。妊娠早期,原則上行人工流產。妊娠中期可剖腹行子宮肌瘤剔除術。術時動作要輕巧,盡量減少術中出血,子宮創面縫合要牢固。術后應用

于宮收縮抑制劑,一般術后可繼續妊娠。出院后必須加強產前檢查。臨產后密切觀察產程進展情況,特別要注意子宮先兆破裂征象。

帶蒂的漿膜下肌瘤合并妊娠時發生扭轉者較少見,往往發生在妊娠3個月以后、扭轉時可表現為突然發作,下旗一側持續性劇烈腹痛,甚至絞痛伴惡心;肌瘤發生壞死伴感染,患者表現出急腹癥癥狀。

一旦發生蒂扭轉,應立即剖腹探查,確診后行肌瘤摘除。術后給予鎮靜劑安胎,同時給予抗生素預防感染。

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