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警覺"產后大出血"的原因及癥狀

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"產后大出血"是指胎兒娩出后,經陰道生產的產婦出血超過500毫升,或經剖腹生產的產婦出血超過1000毫升。一般經陰道生產后的出血量普遍被低估,因為在胎盤剛娩出到子宮完全收縮瞬間,往往就可能失血數百毫升,而部份產婦在出血后并沒有任何不適,所以雖然依據其定義是超過500毫升屬于產后大出血,但實際上這些產婦并不是每位都被認定是產后異常。

"產后大出血"依其發生時間可分為以下兩種,其病因亦有所不同:

早發性(或稱立刻性):指生產后24小時內發生,多數由于子宮收縮不良或產道裂傷所致,在產后不久即能被發現及診斷。

晚發性:指發生在生產24小時后~6周內,其原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起,癥狀發生及確立診斷時間較晚。

"產后大出血"的7大原因

1 子宮無力(早發性)

子宮無力為產后大出血最常見的原因。子宮內的小血管在胎盤剝離后,需依靠子宮肌肉層良好收縮來壓迫血管及局部血塊形成,以達止血效果。如果在某些特殊情況下,例如:羊水過多、巨嬰、多胞胎等等造成子宮擴張太大,以及因催生時間太長或產程過久而造成子宮疲乏,都會影響收縮及惡露量。

此外,如果孕婦在胎兒出生前不久曾使用安胎藥物、高血壓患者(慢性或妊娠性高血壓、子癇前癥)使用鈣離子通道阻斷劑治療高血壓或使用硫酸鎂預防抽搐,由于這些藥物會抑制子宮收縮,均可能在產后導致子宮無力。

2 子宮內胎盤殘留(早發性或晚發性)

胎盤是胎兒獲得母親養分的地方,緊密附著在子宮內壁。當胎兒娩出后,子宮內壓力快速下降,以及催產素刺激子宮收縮,阻斷了與胎盤之間的血流,都會導致胎盤在胎兒娩出后不久即發生剝離。但有時候胎盤沒有完全脫落,或是發生不同程度的胎盤植入,或是多長出"副胎盤",就有可能引起一部份胎盤殘留在子宮內。

"胎盤植入"造成產后大出血

產科醫師在牽引臍帶時會一面注意子宮收縮,一面注意胎盤能否順利剝離,如果子宮曾接受過手術,胎盤位置又剛好長在手術疤痕上,那么懷孕過程中,胎盤組織就可能沿疤痕往子宮肌肉層里面生長,稱為"胎盤植入",產后可能無法完整剝離而發生大出血,嚴重者可能引起子宮及膀胱穿孔。

"副胎盤"造成產后大出血

此外,當胎盤娩出后,醫護人員也會檢查胎盤外形有沒有缺損,因為該處的胎葉可能仍依附在子宮內壁,若有此情形則需要作進一步的診斷及處理。較罕見的情況是,醫護人員在檢查時認為胎盤已經完整娩出,產婦在住院期間亦無異狀,但許久以后還是被診斷為子宮內胎盤殘留,此乃因為一個或多個"副胎盤"(就是正常而較小的胎盤,與主胎盤分開,不易察覺) 尚未排出。這些產婦在住院期間(產后2~3天)很少出現大出血,初期惡露量也跟一般人無異,但往往在返家一段時間后才開始大量出血,然后才被診斷出來,往往造成接生醫師的困擾。

3 產道裂傷(早發性)

"產道裂傷"是產后大出血的另一常見原因。整個產道(包括子宮下段、子宮頸、陰道及外陰)甚至連鄰近器官(如膀胱、直腸及肛門),都有可能在生產時受傷出血。

每位孕婦都有可能發生不同程度的產道裂傷,但如果胎兒太大、使用產鉗生產、產道明顯水腫或靜脈曲張、難產、急產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者,都會增加嚴重裂傷的機會。

醫師在檢查會陰切口時,如果發現出血點并非只在會陰處,加上這時子宮收縮又很好,便要高度懷疑在產道上段有其他裂傷。產道裂傷有時候失血速度很快,而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時候在縫合后雖然傷口外觀沒有再出血,可是在裂傷較深處卻形成血腫,即會導致產婦在產后病房發生生命跡象不穩定或會陰腫脹疼痛。

4 子宮內翻(早發性)

由于胎盤附著太緊密,如果子宮收縮不良加上胎盤剛好長在子宮頂部,當醫師牽引臍帶拉出胎盤時,便可能使子宮頂部往子宮腔內凹陷,嚴重者整個子宮翻出陰道外。子宮內翻雖然罕見,但后遺癥卻可能很嚴重,一旦推不回去,產婦可能大量出血,會有生命危險!

5 子宮破裂(早發性)

子宮曾動過手術、發生難產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者,都會發生很少見但非常嚴重的后遺癥──子宮破裂。子宮破裂可發生在懷孕后期或待產中,導致母子有生命危險;少數發生在產后。子宮破裂可引起嚴重腹腔內出血,與羊水栓塞一樣,致死率很高。

6 子宮復原不良(晚發性)

子宮復原不良的原因可能只是子宮收縮不理想(但又不致于子宮無力),或一些胎盤或胎膜碎片殘留、子宮發炎所致。其表現癥狀為持續不斷的惡露,亦可能伴隨子宮疼痛、陰道分泌物有異味。

7 其他

早發性:

除了上述醫療用藥物因抑制子宮收縮而造成出血外,心臟疾病需服用抗凝血劑或本身有凝血功能異常的孕婦,均增加產后出血的風險。此外,如果產前并發胎盤過早剝離、羊水栓塞、產前大量出血、死胎等等情況,導致凝血因子大量消耗的話,也會使出血延續到產后。

晚發性:

產后如服用過量酒精、人參制品或生化湯,加上缺乏按摩子宮及哺喂母乳,都可能增加惡露量及延長出血時間。

"產后大出血"的危險性

根據產后大出血發生原因不同,其危險性也大不相同。早發性出血者危險性比晚發性嚴重,需要立即處理。然而無論是什么原因引起的出血,當失血量達至一定程度,即有可能發生生命跡象不穩定、廣泛性凝血功能低下,甚至休克及死亡。罕見情況為:因大量出血引發腦下垂體缺血壞死及失能,導致日后多種激素缺乏。

警覺"產后大出血"的癥狀

"陰道出血量"是最明顯易見的癥狀。產婦在產后住院期間,醫護人員會定時替她們測量血壓、心跳、觸摸子宮,以評估子宮收縮強度、子宮底位置、惡露量及傷口情況,產婦及其家屬也要注意傷口及出血量,一旦發現異常就要馬上通知護理站,因此住院時間如果發生子宮大出血、會陰血腫、腹腔內出血或血壓下降等狀況,應能快速處理。

至于已出院返家者,特別是出遠門回老家坐月子,如果發現惡露量不降反升、腹痛、發燒、傷口紅腫疼痛或任何異常者,應馬上到就近的醫院接受檢查。

正確處理方法

嚴重的產后出血情況多發生在住院期間,除了保持生命跡象,還會視當時情況給予適當點滴、凝血因子或輸血,并依其發生原因來加以處置:

子宮無力者:可按摩子宮及給予靜脈收縮劑以刺激子宮收縮。

產道裂傷、陰道血腫、胎盤殘留、胎盤植入、子宮內翻、子宮破裂者:需要立即手術縫合止血、移除胎盤、子宮復位,甚至移除整個子宮。

子宮發炎者:需使用抗生素治療。

在家發生者:不要擅自服用成藥,更不要以為沒什么要緊、或想說拖到產后回診才問醫生,而是要馬上就醫查明原因。

"產后大出血"能預防嗎?

有部份原因也許可以預防,包括:事先改善凝血功能、在胎盤剝落前先給予低劑量子宮收縮藥、臍帶不能太早拉扯、子宮曾開刀者改以剖腹生產方式、注意坐月子時的飲食選擇等等都有幫助。

下一胎還會發生"產后大出血"嗎?

每一胎都有一定的風險,不要以為上一胎沒事,此胎一定平安。若上一胎曾發生"產后大出血",則要先了解前胎發生的原因為何?子宮無力、胎盤殘留及胎盤植入,可能在下一胎再度發生,曾子宮破裂者則不宜再度懷孕,其他原因則不明。

"產后大出血"屬產后嚴重并發癥,其發生原因、處理方法及預后不盡相同。早發性大出血因多發生在產后之最初幾小時,病患可在院內很早被發現及治療;晚發性出血者也需保持警覺,當有異常癥狀及出血不止者,應盡早返診檢查。

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