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胎盤早剝

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2014-08-14 4066

什么是胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝。輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血,出血量一般較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯,貧血體征不顯著。重型胎盤早剝主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和(或)腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。

胎盤早剝的原因

1、孕婦的血管病變。孕婦患有妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎病等疾病,這些疾病都可引起底蛻膜小動脈痙攣、梗塞,造成遠端毛細血管缺血壞死,導致破裂出血。血液流至底蛻膜和胎盤之間,形成胎盤后血腫,進而導致胎盤剝離。出血不斷增加,血腫面積也不斷擴大,胎盤剝離面積也隨之擴大。孕婦的血管病變是胎盤早剝的最重要的原因,約占發生率的一半。

2、腹部損傷。孕婦腹部受到撞擊等外傷,可引起底蛻膜血管的破裂、出血,導致胎盤早剝。

3、胎膜早破。胎膜早破,羊水流淌速度過快、過多,可使宮腔壓力驟降,宮腔容積突然縮小,引起子宮壁與胎盤之間錯位、剝離,損傷小血管,引起出血,也是導致胎盤早剝的原因之一。妊娠晚期性交或患有陰道炎時,易發生胎膜早破。雙胎分娩時,第一胎娩出后,或羊水過多的孕婦進行破膜放羊水時,羊水流出速度過快,也易發生胎盤早剝。

4、子宮靜脈壓升高。妊娠晚期或分娩期,孕產婦長時間取仰臥位姿勢,巨大的子宮壓迫下腔靜脈,造成靜脈回流障礙,盆腔靜脈和子宮靜脈淤血,靜脈壓持續升高,造成蛻膜內靜脈過度淤血、破裂出血,導致胎盤剝離。

胎盤早剝的危害

胎盤早剝是指子宮內的胎兒還沒有出生,胎盤則過早從子宮壁上剝離的現象。胎盤早剝面積不斷加大極易引發難以止住的大出血情況而危及產婦生命。此外,胎盤早剝還會阻斷胎兒的氧氣和營養供應,增加胎兒出現發育問題(如果胎盤剝離的面積很小,并且一直沒有被發現的話)、早產或胎死宮內的風險。

胎盤早剝的癥狀

由于胎盤早剝后出血情況的不同,患者的局部與全身表現亦有輕重差異。

1、輕型:主要癥狀為陰道流血,出血量較多,色暗紅,可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛,患者的貧血不顯著。以外出血為主,一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3,多見于分娩期。

2、重型:主要癥狀為突然發生的持續性腹痛或/及腰酸、腰痛,其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同,積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可惡心、嘔吐,以致出冷汗、面色蒼白,脈弱、血壓下降等休克狀態。可無陰道出血或只有少量的陰道出血,貧血程度與外出血量不相符。以隱性出血為主,胎盤剝離面超過1/3,同時有較大的胎盤后血腫,多見于重度妊高征。

胎盤早剝的并發癥

1、DIC與凝血功能障礙 重型胎盤早剝,特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現為皮下、粘膜或注射部位出血,子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊,有時尚可發生尿血、咯血及嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到產后均應密切觀察,結合化驗結果,注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現,并給予積極防治。

2、產后出血 胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙,發生產后出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕。

3、急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征,在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素,均嚴重影響腎的血流量,造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死,出現急性腎功能衰竭。

胎盤早剝的分類

根據病理變化、胎盤剝離的面積及胎盤剝離后是否有陰道流血,胎盤早剝可分為顯性、隱性及混合性早剝。

1、顯性剝離

如果胎盤剝離面小,出血量少,出血很快停止,多無明顯的臨床表現。如果胎盤剝離面擴大,血液沖開胎盤邊緣,沿著胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出,稱顯性剝離或外出血。

2、混合性出血

當內出血量過多時,血液最終沖開胎盤邊緣及胎膜而外流,稱混合性出血。有時出血穿破羊膜溢入羊水中,形成血性羊水。

3、隱性剝離

如果胎盤仍附者于子宮壁上,或胎先露固定于骨盆入口,血液積聚于胎盤與子宮壁之間,稱隱性剝離或內出血。

胎盤早剝怎么辦

1、積極進行處理:一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發生時,立即吸氧,床邊心電監護,取左側臥位,休克患者取休克臥位,迅速建立兩條靜脈通道,選用留置針,及時送檢血常規和DIC,做好交叉配血,以維持有效循環血量,糾正休克。

2、觀察病情的動態變化:嚴密監測神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化;注意觀察腹痛的性質、子宮底高度、子宮張力變化;床邊胎心音監測,注意胎動變化,判斷宮內出血的情況及母嬰狀況,正確記錄出入量,注意陰道流血量、性質。及時觀察發現DIC早期征象。一切檢查及護理操作均應輕柔,避免突然變換體位,盡量減少增加腹壓的動作,協助醫師做好產科處理,一旦確診,應立即做好術前準備及新生兒搶救準備,迅速終止妊娠。

3、及時終止妊娠

一旦確診重型胎盤早剝,必須及時終止妊娠。

(1)陰道分娩以顯性出血為主,宮口已開大,經產婦,一般情況較好,估計短時間內能結束分娩者可經陰道分娩。分娩過程中,密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況,用胎兒電子監測儀監護胎心音變化。早期發現異常情況及時處理,必要時改行剖宮產。

(2)剖宮產重型胎盤早剝,特別是初產婦,不能在短時間內結束分娩者;輕型胎盤早剝出現胎兒窘迫征象,需搶救胎兒者;重型胎盤早剝;產婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;破膜后產程無進展者,均應及時行剖宮產術。剖宮產取出胎兒與胎盤后,應立即給予宮縮劑并按摩子宮,宮縮良好可控制出血,若發現為子宮胎盤卒中,在取出胎兒后,子宮肌壁內注射宮縮劑,配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮,多數子宮收縮轉佳,若不奏效可行子宮動脈上行支結扎,或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層,多能止血而保留子宮。若屬不能控制的出血,或發生DIC,應行子宮切除。

胎盤早剝與前置胎盤的鑒別

孕婦在妊娠晚期出血,除了胎盤早剝的原因以外,還可能有其他病因,準媽媽要認真加以鑒別,尤其是胎盤早剝與前置胎盤的鑒別尤其需要注意。

發病:

胎盤早剝發病急,有誘因,常伴妊高癥;前置胎盤慢,無誘因。

腹痛:胎盤早剝腹痛;前置胎盤無腹痛。

陰道流血:胎盤早剝有內出血,失血征與外出血不成正比;前置胎盤僅外出血,反復出現,失血征與外出血成正比。

并發癥:胎盤早剝DIC,產后出血,AFR;前置胎盤產后出血,產后感染。

子宮:胎盤早剝硬如板狀,有壓痛,宮底升高,大于孕周;前置胎盤子宮軟,無壓痛,大小與孕周相符。

胎位胎心:胎盤早剝查不清;前置胎盤清楚。

陰道檢查:胎盤早剝查不清;前置胎盤清楚。

胎盤早剝與前置胎盤的鑒別:

胎盤早剝:

是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。

前置胎盤:

是指孕28周后若胎盤附著于子宮下端,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處,其位置低于胎兒的先露部。

一般來說,輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,b超聲檢查確定胎盤下緣,就可確診胎盤早剝。重型胎盤早剝與前置胎盤的鑒別不難。

預防胎盤早剝的方法

1、預防妊娠高血壓綜合癥

妊娠中晚期容易發生妊娠高血壓綜合癥。孕婦一旦出現高血壓、水腫和蛋白尿癥狀,應積極去醫院及早治療。

2、妊娠晚期突然腹痛要當心

在妊娠過程中特別是妊娠晚期,出現突發性腹痛和陰道流血應馬上去醫院。一旦確定胎盤早剝應迅速終止妊娠,爭取在胎盤早剝6小時內結束分娩。

3、孕期注意安全特別是孕晚期

孕期行走要小心,特別是上下階梯時。不要去擁擠場合,避免坐公交車,也不要開車,以免摔倒或使腹部受到撞擊和擠壓。

4、按時做產前檢查

產前檢查可及早發現異常。如果出現胎盤早剝,通過超聲波檢查和分娩監視裝置就可早期發現,盡快采取相應對策。

胎盤早剝的診斷及鑒別

診斷

診斷主要根據病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型,診斷往往有一定困難,應仔細觀察與分析,并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型,診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時,尚應判斷其嚴重程度,必要時進行上述的實驗室檢查,確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發癥,以便制定合理的處理方案。

輔助檢查

1.B型超聲檢查:對可疑及輕型患者行B型超聲檢查,可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤后血腫,超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯,除胎盤與宮壁間的液性暗區外,還可見到暗區內有時出現光點反射(積血機化)、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態(有無胎動及胎心搏動)。

2.實驗室檢查:主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度;尿常規了解腎功能情況及尿蛋白情況。重型胎盤早剝可能并發DIC,應進行有關實驗室檢查,包括DIC的篩選試驗(如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗)以及纖溶確診試驗(如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等)。

鑒別診斷

1.前置胎盤:輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血,體征不明顯,行B型超聲檢查確定胎盤下緣,即可確診。子宮后壁的胎盤早剝,腹部體征不明顯,不易與前置胎盤區別,B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現極典型,不難與前置胎盤相鑒別。

2.先兆子宮破裂:往往發生在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史,檢查可發現子宮病理縮復環,導尿有肉眼血尿等,而胎盤早剝常是重度妊高征患者,檢查子宮呈板樣硬。

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