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妊娠合并心臟病

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什么是妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病(heart disease)是嚴重的產科嚴重的合并癥,是中國孕產婦死亡的第3位原因,占非直接產科死因中的第一位。由于妊娠,子宮增大,血容量增多,加重了心臟負擔,分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟,產后循環血量的增加,均易使有病變的心臟發生心力衰竭。同時,由于長期慢性缺氧,致胎兒宮內發育不良和胎兒窘迫。臨床上以妊娠合并風濕性心臟病多見,尚有先天性、妊高征心臟病,圍產期心肌病,貧血性心臟病等。妊娠合并心臟病是孕產婦死亡的主要病因之一,以風濕性心臟病最多見,約占65%到80%,其次為先天性心臟病(20%到35%),為貧血心臟病、高血壓性心臟病等均較少。此病應引起足夠重視。

妊娠合并心臟病病因

妊娠期間,孕婦體內發生一系列變化,增加了心血管系統的負擔。在正常情況下,心臟通過代償可以承受,但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時,額外負擔可能造成心臟功能的進一步減退,甚至引起心衰,威脅母嬰生命。

妊娠合并心臟病患者從懷孕開始至分娩后數周內,母體可發生一系列復雜變化。從妊娠第10一12周開始心排出量升高,仰臥位時于妊娠第20一24周達最高峰,比未妊娠婦女休息時增長30一40%,產后兩周恢復正常。妊娠期心跳速度比未妊娠婦女要快,在近足月時每分鐘可增加十次左右,懷雙胞胎時增得更多。血容量于妊娠第6-10周開始增加,至第32-34周達最高峰,較未妊娠時增長30-50%。血容量一般包括血漿量及紅細胞量,妊娠期雖然紅細胞量不斷增加,至足月時增長18%以上,但血漿量卻增長50%左右,比紅細胞增加的量多,因此,紅細胞數及血紅蛋白的濃度均因稀釋而相對減少,形成“生理性貧血”。

由于胎兒生長發育以及母體循環、呼吸系統工作量加重,均使氧消耗量不斷增加,至分娩時達高峰(比未妊娠時增長20%)。妊娠期全身含水量逐漸增加,血漿滲透壓降低;子宮逐漸增大,壓迫下腔靜脈,使下腔靜脈壓上升;加上重力的緣故,大多數孕婦的小腿及腳踝處發生水腫。妊娠晚期,子宮明顯增大,致橫隔抬高,心臟呈橫位,血管屈曲,右心室壓力升高等,以上變化都加重了心臟的負擔。

妊娠合并心臟病癥狀

妊娠時血液總量增加約30~40%,心率加快,每分鐘心搏出量增加,至妊娠32~34周達最高峰,此時心臟負擔亦最重,此外,水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區含血量的增加、胎盤循環的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等,均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。分娩期心臟負擔的增加更為明顯,第一產程每次宮縮時,增加了周圍血循環的阻力和回心血量,臨產后,每次宮縮約有300~500ml血液自宮壁進入中心循環,使心排出量增加約20%,平均動脈壓增高約10%,致左心室負荷進一步加重。第二產程除宮縮外,腹肌與骨骼肌亦收縮,周圍循環阻力更增,加上產時用力迸氣,肺循環壓力顯著增高,同時腹壓加大,使內臟血涌向心臟,故心臟負擔此時最重。第三產程胎兒娩出后子宮縮小,血竇關閉,胎盤循環停止。存在于子宮血竇內的大量血液突然進入血循環中,使回心血急劇涌向心臟,易引起心衰;另一方面,由于腹內壓驟減,大量血液都郁滯于內臟血管床,回心血嚴重減少,造成周圍循環衰竭。

產后1~2天內,組織內潴留的水分進入血循環,致體循環血量有再度短暫的增加,心臟負荷又有所加重。

由于上述原因,心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重,易發生心力衰竭。因此,對心臟病合并妊娠者,在處理上應倍加注意。

妊娠合并心臟病診斷

心衰的早期表現為:輕微活動即有心慌、胸悶、氣短,脈搏在110次/分以上,呼吸在24次/分以上及肺底部可聽到少量持續性濕啰音等;較嚴重時表現為:咳嗽、咯血及粉紅色泡沫樣痰(其內可找到心衰細胞)、唇面發紺、頸靜脈怒張、下肢明顯浮腫、靜臥休息時呼吸脈搏仍快、肺底部有持續性濕啰音及肝脾腫大、壓痛等。最嚴重時表現為:端坐呼吸、口周顏面發紺更重、心動過速或心房纖顫等。X線可顯示心界擴大。心電圖提示心律失常或心肌缺損等。

診斷多不困難,患者既往大都有心慌氣短史,妊娠后加重。在心前區可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音,嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。

心臟病對妊娠和分娩的影響程度與心臟代償功能有關,代償功能的判定系根據日常體力活動時的耐受力如何為標準,分為四級:

第一級:一般體力活動時無心臟功能不全表現;

第二級:一般體力活動略受限制,休息時正常,在日常體力活動后有疲乏無力、心慌氣短等表現;

第三級:一般體力活動明顯受限,操作少于日常體力活動時即出現明顯癥狀。以往有過心衰史,均屬此級;

第四級:休息時仍有心臟功能不全表現;

心臟代償功能在三級以上者,常突然發生嚴重心衰,因此,早期診斷和處理極為重要。

妊娠合并心臟病的危害

妊娠合并心臟病對胎兒的影響妊娠合并心臟病對胎兒的影響,與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態等有關。病情較輕、代償機能良好者,對胎兒影響不大;如發生心衰,可因子宮淤血及缺氧而引起流產、早產或死產。妊娠與分娩對妊娠合并心臟病的影響產后1~2天內,組織內潴留的水分進入血循環,致體循環血量有再度短暫的增加,心臟負荷又有所加重。

由于上述原因,妊娠合并心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產后3天內心臟負荷最重,易發生心力衰竭。妊娠時血液總量增加約30~40%,心率加快,每分鐘心搏出量增加,至妊娠32~43周達最高峰,此時心臟負擔亦最重。以后逐漸減輕,產后4~6周恢復正常。此外,水、鈉的潴留、氧耗量的增加、子宮血管區含血量的增加、胎盤循環的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等,均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。因此,對心臟病合并妊娠者,在處理上應倍加注意。

妊娠合并心臟病治療方法

1.孕婦強心

應用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況。首選去乙酰毛花苷,亦可用毒毛花苷。奏效后改服排泄較快的地高辛維持。孕婦對洋地黃類強心藥的耐受性較差,需密切觀察有無毒性癥狀出現。

2.孕婦利尿

常用呋塞米靜脈注射,以利尿而降低循環血容量及減輕肺水腫。可重復使用,但需注意電解質平衡。

3.患者擴血管

心力衰竭時,多有外周血管收縮增強,致心臟后負荷增加,應用擴血管藥可起“內放血”作用。選用硝酸異山梨酯、巰甲丙輔氨酸或哌唑嗪。

4.鎮靜

小劑量嗎啡稀釋后靜脈注射,不僅有鎮靜、止痛、抑制過度興奮的呼吸中樞及擴張外周血管,減輕心臟前后負荷作用,且可抗心律失常,常用于急性左心衰竭、肺水腫搶救。

5.減少回心靜脈血量

用止血帶加壓四肢,每隔5分鐘輪流松解一個肢體。半臥位且雙足下垂可起相同作用。

6.抗心律失常

心律失常可由心力衰竭所致,亦可誘發或加重心力衰竭,嚴重者應及時糾正。快速房性異位節律,用電擊復律安全有效,亦可選用奎尼丁、普魯卡因酰胺等。快速室性異位節律多用利多卡因、鹽酸美西律(慢心律)、苯妥英鈉,后者尤適用于洋地黃中毒者。高度或完全性房室傳導阻滯原則上安裝臨時起搏器,亦可靜脈滴注異丙基腎上腺素。

飲食療法

妊娠合并心臟病患者應忌食含鹽份高的食物,如:

1.調味品—食鹽、醬油、味精、烏醋、蕃茄醬等。

2.腌制品—泡菜、醬菜、豆腐乳、鹵味等。

3.臘味—香腸、火腿、臘肉等。

4.罐頭—蔬菜罐、肉罐等。

5.其他—速食面、咸面包、多量之芹菜汁、胡蘿卜汁等。

一餐之進食量宜少,一天之總熱量應限制。每餐求七分飽即可,一天之三餐飲食量,應求平均為宜。或少量多餐亦可。或少量多餐亦可。熱量之攝取量,應以維持標準體重為準,不宜過量。油脂[尤其是動物性脂肪]之限制。肉類盡量用瘦肉部份,勿食肥肉、雞皮、鴨皮等。避免油炸、油煎或油酥之食物。避免油炸、油煎或油酥之食物。烹調宜采用植物油,勿用動物油。攝取均衡的飲食。如蔬菜、水果、油脂類[植物油]、五谷類、魚肉[瘦]、蛋、奶、豆類。避免攝取過多的糖類及淀粉預防肥胖。如砂糖、糖果、饅頭、面包、蕃薯、芋頭、玉米等。多攝取含高纖維的食物以防便秘。如新鮮水果、蔬菜、含乳酸菌的食物。避免攝取高膽固醇食物。如內臟類(腦、心、肝、腸)、卵黃類(蛋黃、魚卵)、海產類(牡蠣、龍蝦)。

健康食譜推薦:

蜜餞山楂功效:開胃,消食,活血化淤。配料:生山楂500克,蜂蜜250克。

制作:將生山楂洗凈,去果柄、果核,然后將山楂放入鋁鍋內,加水適量,煎煮至七成熟爛,水將干時加入蜂蜜,再用小火煮透收汁即可。冷卻后,放入瓶中貯存備用。

用法:每日服3次,每次15~30克。

預防妊娠合并心臟病的方法

1、產程開始即應給抗生素,積極防治感染。每日4次測體溫,勤數脈搏和呼吸。

2、使產婦安靜休息,可給少量鎮靜劑,間斷吸氧,預防心衰和胎兒宮內窘迫。

3、如無剖宮產指征,可經陰道分娩,但應盡量縮短產程。可行會陰側切術、產鉗術等。嚴密觀察心功能情況。因產程延長可加重心臟負擔,故可適當放寬剖宮產指征。以硬膜外麻醉為宜。如發生心衰,須積極控制心衰后再行剖宮產術。

4、胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓,防止腹壓驟然降低發生心衰,并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產后出血超過300毫升,肌注催產素10~20單位。需輸血輸液時,應注意度勿過快。

5、產褥期產婦應充分休息。嚴密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術應予考慮。

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