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專家解析醫院告知剖腹產理由

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據最新報道,目前我國剖宮產(剖腹產)率接近50%,居“世界第一”。報道認為,奪得這個“第一”醫院有不小的責任,“很多產科的醫生、護士利用信息不對稱,有意無意地誘導產婦選擇剖腹產,放棄順產。”這當然是由于利益的驅動,剖腹產的費用遠高于順產。但隨著優生優育知識的普及,很多準媽媽都知道了自然分娩的好處,那么作為一個待產婦或家屬,對醫院告知的理由怎么分析呢

■理由一:頭胎是剖腹產

專家觀點:第一次是剖腹產,并不是說以后再生孩子也一定要剖腹產

假如第一胎剖腹產的原因是因胎位不正,羊水太濃稠,胎兒心跳不佳等因素,那第二胎自然產的成功概率可達80%~90%。如果第一胎選擇剖腹產是因為骨盆太小、產程遲滯,那第二胎自然產將有高達60%~70%的失敗率。第二胎是否采取剖腹產還與第一次剖腹產的手術方式有關。第一胎采取子宮橫切手術,第二胎自然產發生子宮破裂的概率約為0。5%~4%;第一胎采取直切或倒T切法,第二胎子宮破裂的概率約為9%。

總體上來看,有60%~80%嘗試剖腹產后陰道自然分娩的女性最終能夠順產。美國婦產科學會認為:上次剖腹產指征已不存在;本次懷孕無頭盆不稱、無嚴重合并癥或并發癥等剖腹產指征;以前只做過一次剖腹產手術,而且當時子宮的切口是下段橫切口,那么就具備了嘗試自然產的基本條件。如果產婦做過一次以上的剖腹產手術,或者子宮上段的切口是垂直切口(也稱“古典式剖腹產”)或T-形切口,那么自然分娩子宮破裂的危險就會大大增加,不適合嘗試陰道分娩。

■理由二:產婦乙肝表面抗原陽性

專家觀點:不同分娩方式對HBV母嬰傳播無影響

傳統觀點認為,乙肝表面抗原陽性的孕婦垂直傳播病毒給下一代,以產道自然分娩生產方式可能性最大。因此認為剖腹產是預防母嬰產道傳播乙肝病毒的最好手段。近年國內醫生對此進行了專門研究,結果顯示,乙肝病毒攜帶者剖腹產與自然分娩新生兒乙肝病毒陽性率差異無顯著性。因此急性傳染期或重癥肝炎產婦以剖腹產為宜,慢性肝炎或輕型肝炎產婦可選擇陰道分娩,但要盡可能減少試產失敗的發生率。

■理由三:胎兒“缺氧”

專家觀點:誤診缺氧錯選剖腹產

胎兒宮內缺氧醫學稱為胎兒宮內窘迫癥,是妊娠后期和分娩期常見的并發癥,可危及胎兒健康和生命。隨著圍產醫學建立和監測方法的逐漸普及,隱性胎窘迫兒的診斷明顯提高,但也可因醫生的診斷誤差而出現假陽性而行剖腹產手術,這也是近年來剖宮產率升高的原因之一。傳統觀點認為,羊水糞染是胎兒缺氧的征象。近年來不少學者認為單純羊水糞染不一定是胎兒缺氧的表現,特別是在成熟胎兒。胎糞出現可能是臍帶受壓而致迷走神經活力增強的結果。另有研究發現,如今最常使用的胎心電子監測異常與發生窒息率的相符性最低,僅為3。33%。近年來胎心監護儀廣泛應用于臨床,雖然挽救了許多高危兒,但也導致近年來剖宮產率的升高。胎心監護假陽性率高。胎兒稍有低氧,就可以出現胎心率異常圖。但是,當胎心監護與羊水糞染、胎動異常、胎動胎心均異常相結合時,新生兒窒息率、胎窘相關因素的百分率明顯升高。

因此診斷胎兒缺氧需要綜合分析,不可草下結論,避免對胎兒造成不必要的干預,盲目過早行剖腹產手術。

下頁預告:單純羊水過少并非必須行剖腹產

■理由四:胎兒臍繞頸

專家觀點:臍繞頸不是剖腹產的絕對指征

在產科經常遇到有些醫生因為B超提示胎兒臍繞頸而要求產婦行剖腹產。有醫生坦言,臍繞頸如果不做剖腹產,一旦嬰兒出現問題,難以向家屬交待。一般認為臍繞頸與臍帶過長和胎動過頻有關。臍帶的血管呈螺旋狀,而且本身由膠質包繞,有一定的彈性。臍帶繞頸對胎兒的影響與繞頸的周數、纏繞的松緊及臍帶的長短有關。發現臍繞頸后不一定都需要做剖宮產,只要不影響胎心和胎頭下降,就可以經陰道分娩。只有胎兒有明顯異常變化(如胎兒宮內窘迫)時及產程中胎頭不下降時,才考慮剖宮產。有臍帶繞頸的孕婦住院后可通過做彩超觀察臍血阻力,觀察胎動,勤聽胎心,或進行電子胎心監護等措施,隨時了解宮內情況,及時采取措施。大量臨床經驗證明,臍帶繞頸者只要有效臍帶大于30厘米,自然分娩仍是安全的。

■理由五:羊水過少

專家觀點:單純羊水過少并非必須行剖腹產

“羊水過少”是醫生推薦剖腹產的常見理由。妊娠晚期羊水量少于300毫升者,稱為羊水過少。單純羊水過少則是指排除過期妊娠,無合并癥及并發癥,胎心監護及胎兒出生后綜合評分均正常者。因國內曾對羊水過少的研究發現,羊水過少的胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染的發生率明顯增高,由此許多學者認為羊水過少是胎兒缺氧的早期表現,提倡盡快行剖宮產。近年研究結果表明,單純羊水過少孕婦的胎兒并未真正存在宮內缺氧,可加強產時監護,行陰道試產。另有226例羊水過少的研究也證明,單純羊水過少陰道分娩的圍生兒結局與羊水量正常者無顯著差異,不少國外研究也得出了類似結論。

■理由六:胎位不正

專家觀點:大多數胎位不正能矯正

通常狀況下胎兒都是頭朝下,直到頭位出世,這就是正常分娩。如果胎兒的其他部位在最下面,就稱為胎位不正。常見的胎位不正有兩種:臀位和橫位。胎位不正確實會造成難產。在妊娠7個月以前,胎位不正還有可能胎兒自動轉正,如果妊娠8個月,胎位仍未轉正,就需要采取措施矯正胎位。矯正胎位孕婦可以在醫生的指導下進行。常用方法有胸膝位糾正法、仰臥位糾正法、側俯位糾正法。婦科醫生在孕檢時一定要及時發現、糾正孕婦的胎位不正,決不能把胎位不正作為剖腹產的一種理由,直到臨產時才告知孕婦,這是缺乏職業道德的一種行為。

■理由七:胎兒過大

專家觀點:不能單憑B超給出的“胎兒體重過大”就決定剖腹產

產前利用超聲波預估胎兒體重,誤差為±15%,孕24周以前所測出的胎兒體重,誤差更大。有經驗的臨床醫生靠手摸有時也是非常準的。因為B超測胎兒體重是通過測量孩子胳膊腿的長短,腦袋的直徑這些指標,然后配合公式計算出來的。這個計算結果有時誤差可以非常大。因此,不能單憑B超給出的“胎兒體重過大”就決定剖腹產,要在有經驗的產科醫生綜合產婦的其他相關條件如評估產婦骨盆大小及自然生產的可能性,也就是說胎兒體重過重未必會生不出來,但是要特別注意肩難產(胎頭已出,但肩膀卡住)。

臨床一般定義胎兒在2500克到4000克之內算是比較適中的體重,小于2500克比較小,大于4000克可以診斷為巨大兒,一般把巨大兒作為剖腹產指征。如果估計孩子在八斤以上,順產比較困難,但是這個也不是絕對的,如果骨盆條件夠大也是有順產條件的。

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■理由八:骨盆狹窄

專家觀點:骨盆狹窄種類多,并非都要剖腹產

明顯頭盆不稱(絕對性骨盆狹窄)即骶恥外徑

■理由九:胎盤老化(胎盤鈣化

專家觀點:B超下的胎盤老化不準確

“胎盤老化”是很不科學的提法。因為胎盤和孩子一樣,有一個發生、成長、發育、成熟的過程,到了Ⅲ級很多人認為老化了,其實從孕35周以后三級只能算是成熟,并不能說它是老化。胎盤功能的好壞需要根據很多的檢查來綜合評估。如果僅憑B超下的“胎盤老化”就要進行剖腹產,這是不科學的。因為B超看鈣化不是絕對精確的,容易受很多因素影響,有假陽性。醫生通過B超判斷胎盤成熟度,主要通過胎盤上的鈣化點。不同的醫生,判斷誤差很大。那么,怎樣才能確診胎盤是否真的老化呢?除了做B超檢查看胎盤鈣化點(選有經驗的醫生看,還要看得認真仔細)以外,還要看羊水多少,彩超看臍動脈血流速度是否正常,胎心監測看胎動是否正常,尿檢查雌三醇和肌酐比值,查陰道壁上脫落細胞等等,必須綜合考量后確診。胎盤老化合并胎心監測提示胎兒有缺氧的情況或者同時合并羊水過少,才能說明寶寶在宮內的情況不佳了,提示胎兒可能宮內窘迫,應該盡快進行剖腹產。

■理由十:產婦年齡大

專家觀點:年齡大本身并不是剖腹產指征

高齡產婦是指年齡在35周歲以上者。高齡產婦屬于高危妊娠之一,是因為隨著年齡增大,機體的膠原蛋白減少了,在生殖系統膠原蛋白影響到子宮頸的堅韌,所以現代醫生往往以“高齡產婦”作為一個手術的指征。但是并不是所有高齡產婦都需要剖腹產,其實不少高齡產婦自然分娩也很順利。這個看個人情況,如孩子不大,產婦年齡剛剛到35歲,無妊高征等并發癥,分娩發生后宮縮良好,胎兒位置正常,其他各個方面都沒有剖腹產指征,就可以進行陰道分娩試產。不過,要對產婦和胎兒的情況做經常監視,一旦預產期已過并發現胎兒窘迫時,就應立刻考慮手術。

■理由十一:胎兒臀位

專家觀點:臀位并非都要做剖腹產

臀位指分娩時胎兒的足或臀部先從陰道娩出,是異常胎位中最常見的一種。臀位可以分為三類。一是單臀位或腿直臀位,即胎兒的雙髖關節屈曲,雙膝關節伸直,只有臀為先露部分。這種情況發生比較多;二是完全臀位或混合臀位,即胎兒的髖關節及雙膝關節均為屈曲,先露部既有臀又有足。這種情況也比較多;三是足位,即先露部為一足或雙足。胎體中,頭圍比臀圍大,頭先露分娩時,可有充分的時間使胎頭塑形,以適應骨盆的內腔而娩出。當胎頭一經娩出,胎體其余部分也隨之迅速娩出。在單臀位和完全臀位時,先露部如已降至陰道口并外露時,子宮口多充分開全,這時,如使胎兒臀部和頭部按一定分娩機轉動(胎兒從在母親子宮里呈現漂浮的狀態,到順利地從產道娩出,需要經過多次的身體及頭部位置的調整,這種相關位置的調整,在生產學上就稱為分娩機轉,依序可分為漂浮、固定與下降、頭屈曲、往內回轉、伸展、往外回轉、前肩娩出、后肩娩出及全身娩出),可減少臀位的圍產兒死亡率。但在足先露時,即使在陰道口看到胎足時,子宮口也未必會充分開全,這時須堵臀,不使胎足脫出于陰道口之外,直至胎足和臀均已降至陰道口處,子宮口完全開大,才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎兒。所以,足位對分娩較為不利。但是,只要處理得當,也會順利分娩。

那么,在什么情況下,臀位需做剖腹產呢?如果產婦骨盆狹窄;胎兒偏大、胎頭后出有困難;產婦有內外科合并癥;有難產史;35歲以上高齡初產婦;宮縮力弱;產婦精神緊張等都需要做剖腹產。也就是說需要醫生在產前根據產道、母體、胎兒的各方面情況綜合考慮,再決定是否需要剖腹產。在分娩過程中,胎兒的狀態也非常重要。如果胎心不好,胎兒在宮內窘迫,就須盡快做剖腹產。

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■理由十二:妊娠高血壓

專家觀點:妊娠高血壓陰道分娩也許更安全

高血壓約見于10%的孕婦。有時候高血壓是唯一的異常,有時候同時伴隨著水腫和蛋白尿,稱為子癇前期或妊娠毒血癥。子癇前期是特別令人擔憂的,因為這可導致肝臟、腎臟和其他的器官的損害,甚至引起驚厥(子癇)。子癇前期的唯一“治愈”方法是分娩,并且為了保護母親的健康,即使早產也需分娩。建議進行這樣的分娩——為了保護母親而以可能犧牲胎兒為代價——是產科醫生最困難的決定之一。血壓180mmHg/110mmHg、特別當合并其他癥狀時,可能是需要進行分娩的指征。對于即將足月妊娠的孕婦來說更是如此,因為此時對于胎兒的風險可以忽略不計了。當高血壓發生在妊娠早期,護理人員可以使用藥物、臥床休息、或其他的方法令分娩推遲,從而使胎兒能繼續發育。即便高血壓或子癇是分娩的指征,但是也不一定是剖腹產的指征。在高血壓的情況下,陰道分娩通常也是安全的,甚至是更好的。陰道分娩能避免手術分娩(剖腹產)的風險。這些情況下,通常使用藥物引產,諸如用催產素或前列腺素使宮頸柔軟、開始宮縮。當引產時,需要剖腹產的風險高于自發的分娩;即使在采取各種措施之后,宮頸仍然可能不夠舒張到允許胎兒通過。然而,更多情況下引產可以實現無并發癥的陰道分娩。在分娩時,無論陰道分娩或是剖腹產都可使用藥物降低血壓。此外,常使用硫酸鎂來降低驚厥的風險。

■理由十三:妊娠期合并貧血

專家觀點:妊娠合并缺鐵性貧血宜選擇順產

妊娠期合并貧血一般屬缺鐵性貧血,慢性再生障礙性貧血的病例比較少見,發病率約為分娩總數的0。029%~0。08%。即使是合并再生障礙性貧血,是否都需要進行剖腹產,近年來醫學界仍然存在爭論,目前尚無定論。妊娠期之所以合并缺鐵性貧血比較常見,是因為孕婦對鐵的需要量明顯增加,整個孕期鐵的需要量包括胎兒生長發育需鐵350毫克,母體血容量增加需鐵650毫克,減去孕婦體內積存鐵200毫克,所以孕期需要鐵800毫克,每天需鐵至少4毫克,而正常飲食每天僅能提供1毫克-1。5毫克,故易造成孕期貧血。但妊娠合并貧血并不需要剖宮產,相反剖腹產增加產后出血,使貧血加重,因此應盡可能選擇順產,但在分娩過程中應注意預防子宮收縮乏力、預防產后出血、預防產后感染,對妊娠期合并貧血另伴有剖腹產指征的產婦要將貧血糾正到符合手術要求的水平,包括產前、產中或產后輸血或成分輸血。單純的妊娠合并缺鐵性貧血絕對不是選擇剖腹產的指征。

■理由十四:防止羊水栓塞

專家觀點:自然分娩和剖腹產都有可能發生羊水栓塞

所謂“羊水栓塞”就是大量羊水進入孕婦的血液中,造成栓塞現象,并大量消耗掉凝血因子,造成凝血功能障礙,使產婦發生休克及大出血,甚至死亡。由于這種情況幾乎無法事先預防或預知,使產婦的死亡率高達90%。目前認為,自然分娩和剖腹產都有可能發生羊水栓塞。比較公認引起羊水栓塞的三種情況是:一、子宮頸的血管在分娩時往往出現裂傷,在子宮過強收縮使胎膜被弄破時,羊水就會通過裂傷的血管進入血液循環,引起血液栓塞;二、孕媽媽破膜后,羊水可以進入胎膜與子宮壁之間,到達胎膜的邊緣,當子宮收縮過緊,羊水就會通過胎盤邊緣的血竇(很細小的血管網),進入孕媽媽的血液循環內而引起栓塞;三、在子宮發生破裂、胎盤早期剝離、前置胎盤及做剖宮產等情況下,羊水不慎由開放的血竇進入血液循環。沒有證據證明,自然分娩羊水栓塞的發生率高于剖腹產。相反,部分學者認為,剖宮產的女性,發生羊水栓塞和血栓栓塞的幾率更大一些。因為后者是手術生產,生產之后惡露也不容易排泄出來。

■理由十五:妊娠期合并子宮肌瘤

專家觀點:合并子宮肌瘤剖腹產得不償失

一般來說孕期10周B超提示1。1×1。0的肌瘤屬于比較小的肌瘤,不用擔心。孕期女性雌激素分泌旺盛,因此有可能隨著孕周增大肌瘤也會增大一點,但是之后隨著子宮的增大B超看不到肌瘤也是很正常的,不用過分關注。至于分娩方式的選擇,合并子宮肌瘤本身并不是剖腹產指征,但肌瘤長在影響到產道位置的時候,這種情況下可以選擇剖腹產。有的醫生和準媽媽覺得有肌瘤在剖腹產的同時可以把肌瘤切了,一舉兩得。實際上目前專家不建議這樣做,這樣做得不償失。孕期肌瘤本身隨著子宮的增大而增大的,同樣在產后也會隨著子宮的縮小而縮小。有時候在早孕期很小的肌瘤在孕末期長得很大,但只要肌瘤不變形,不影響產道和胎兒的娩出,沒有必要為了去除肌瘤而做剖腹產。如果剖腹產同時剔除肌瘤,出血會比在非孕期專門手術去瘤出得多,懷孕時子宮里面的含血量很多,子宮肌瘤局部血液是非常豐富的,剔除的時候會出很多血,因此得不償失。子宮肌瘤分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。切除前兩種肌瘤,對子宮影響不大。但剖腹產要將子宮切開,對子宮的整體損害很大,剖腹生產時切肌瘤易產生大出血。

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