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新生兒敗血癥的診斷標準

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2014-08-15 1733

自1986年杭州新生兒會制定“新生兒敗血癥診斷標準初步方案”以來,病原學及耐藥性已發生了很大的變化,診斷技術也不斷提高,因此有必要對該標準進行重新修訂,并對其治療的規范化提出建議。對新生兒敗血癥的定義,以往一直是指致病菌進入新生兒血液循環內并生長繁殖而造成全身各系統中毒表現。但第15版及2000年出版的16版Nelson教科書將真菌、病毒及原蟲均已列入病原體內,全國高等醫藥院校5年制、7年制《兒科學》教材均接受這一觀念。但狹義的新生兒敗血癥(neonatalsepsis或septicemia)仍是指新生兒細菌性敗血癥(neonatalbacterialsepsis),故本診療方案只討論這部分內容。

一、診斷

(一)易感因素 1、母親的病史:母親妊娠及產時的感染史(如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等),母親產道特殊細菌的定植,如B組溶血性鏈球菌(GBS)、淋球菌等。2、產科因素:胎膜早破,產程延長,羊水混濁或發臭,分娩環境不清潔或接生時消毒不嚴,產前、產時侵入性檢查等。3、胎兒或新生兒因素:多胎,宮內窘迫,早產兒、小于胎齡兒,長期動靜脈置管,氣管插管,外科手術,對新生兒的不良行為如挑“馬牙”、擠乳房、擠癰癤等,新生兒皮膚感染如膿皰病、尿布性皮炎及臍部、肺部感染等也是常見病因。

(二)病原菌 我國以葡萄球菌和大腸埃希菌為主,凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)主要見于早產兒,尤其是長期動靜脈置管者;金黃色葡萄球菌主要見于皮膚化膿性感染;產前或產時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性(G-)菌較常見。氣管插管機械通氣患兒以G-菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、沙雷菌等多見。

(三)臨床表現 1、全身表現 1)體溫改變:可有發熱或低體溫。(2)少吃、少哭、少動、面色欠佳、四肢涼、體重不增或增長緩慢。(3)黃疸:有時是敗血癥的惟一表現,嚴重時可發展為膽紅素腦病。(4)休克表現:四肢冰涼,伴花斑,股動脈搏動減弱,毛細血管充盈時間延長,血壓降低,嚴重時可有彌漫性血管內凝血(DIC)。2、各系統表現1)皮膚、粘膜:硬腫癥,皮下壞疽,膿皰瘡,臍周或其他部位蜂窩織炎,甲床感染,皮膚燒灼傷,瘀斑、瘀點,口腔粘膜有挑割損傷。(2)消化系統:厭食、腹脹、嘔吐、腹瀉,嚴重時可出現中毒性腸麻痹或壞死性小腸結腸炎(NEC),后期可出現肝脾腫大。(3)呼吸系統:氣促、發紺、呼吸不規則或呼吸暫停。(4)中樞神經系統:易合并化膿性腦膜炎。表現為嗜睡、激惹、驚厥、前囟張力及四肢肌張力增高等。(5)心血管系統:感染性心內膜炎、感染性休克。血液系統:可合并血小板減少、出血傾向。(7)泌尿系統感染。其他:骨關節化膿性炎癥、骨髓炎及深部膿腫等。

(四)實驗室檢查 1、細菌學檢查1)細菌培養:盡量在應用抗生素前嚴格消毒下采血做血培養,疑為腸源性感染者應同時作厭氧菌培養,有較長時間用青霉素類和頭孢類抗生素者應做L型細菌培養。懷疑產前感染者,生后1h內取胃液及外耳道分泌物培養,或涂片革蘭染色找多核細胞和胞內細菌。必要時可取清潔尿培養。腦脊液、感染的臍部、漿膜腔液以及所有拔除的導管頭均應送培養。(2)病原菌抗原及DNA檢測:用已知抗體測體液中未知的抗原,對GBS和大腸桿菌K1抗原可采用對流免疫電泳,乳膠凝集試驗及酶鏈免疫吸附試驗(ELISA)等方法,對已使用抗生素者更有診斷價值;采用16SrRNA基因的聚合酶鏈反應(PCR)分型、DNA探針等分子生物學技術,以協助早期診斷。2。非特異性檢查1)白細胞(WBC)計數:出生12h以后采血結果較為可靠。WBC減少(25×109/L;>3d者WBC>20×109/L)。(2)白細胞分類:桿狀核細胞/中性粒細胞(immature/totalneutrophils,I/T)≥0。16。(3)C 反應蛋白(CRP):為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項目,炎癥發生6~8h后即可升高,≥8μg/ml(末梢血方法)。有條件的單位可作血清前降鈣素(PCT)或白細胞介素6(IL 6)測定。(4)血小板≤100×109/L。(5)微量血沉≥15mm/1h。

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