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強化疫苗一年,“辦法”在哪里?

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2014-08-15 3181
去年此刻,命運是針管,在免疫規劃外,為近億孩子注入額外的一劑麻疹疫苗。這是新中國成立以來最大規模的強化免疫,裹挾著巨大爭議付諸實施。多數接種的孩子順利成長,極少數發生了疑似異常反應———或因血小板減少癥成了“玻璃人”,或因腦病命懸一線,或者已經死亡。

接種必然伴隨異常反應,但對于這次額外的接種是否必要,爭議從未停息。從疾病預防控制(下稱“疾控”)部門到免疫學界,都有專家公開反對,稱之為粗放的、一刀切式的公共衛生策略,輕視個體利益;支持者則以群體利益為依據,贊同執行。
少有人注意到,遭受厄運的家庭正舉步維艱。病癥拖垮了經濟;鑒定、維權,路陡且長——— 在尚待健全的中國疫苗體制下,這就是他們的命運。
“額外一針”
8月末的一個下午,5歲的哈爾濱男孩李瑋翔又趴在窗臺邊,好奇地打量著城市邊緣所獨有的熙攘。母親的目光不離他分寸,明白他的渴望,卻絕不敢滿足。孩子腿上針眼大的血點暗示,他的血小板數量遠低于常人,血液難以凝結,周身不時內出血;一旦外出磕碰,后果不堪設想。
千里之外,安徽蕪湖,3歲男孩張鈺佳剛從睡夢中醒來;慵懶地翻個身,沒有半點這個年紀的好動,背上是一層濃密的絨毛。同為血小板低下的“玻璃人”,長時間注射激素改變了他的體貌,好在尚未摧毀對世界的好奇。
好在他們還能看見重慶男孩胡僑已告別的這個世界。
命運的洪流去年9月席卷了他們,訊息出現在8月2日。那天,國家衛生部網站突然刊出通知,“根據《2006-2012年全國消除麻疹行動計劃》和《2010-2012年全國消除麻疹行動方案》要求,衛生部決定于2010年9月在全國范圍開展適齡兒童麻疹疫苗強化免疫活動。”
所謂適齡,在京、滬、豫、黑、桂五省市是8月齡至14歲,在吉、瓊、青等三省份是8月齡至6歲,在其他省份和新疆生產建設兵團則是8月齡至4歲。所謂強化免疫,即“上述目標人群,無論既往麻疹免疫史及患病史如何,凡無麻疹疫苗接種禁忌證的兒童,均接種1劑次(0.5毫升)麻疹疫苗。”
近億兒童被框入接種目標人群,衛生部疾病預防控制局副局長郝陽承認,這是我國短時間內接種人數最多的一次活動,目的是“加速消除麻疹進程,建立人群免疫屏障”。
這樣大規模的接種來得毫無征兆,為它飽受詬病埋下伏筆。盡管時任中國疾控中心免疫規劃中心主任的梁曉峰(現任中國疾控中心副主任)曾告訴《財經》雜志記者,衛生部門籌備了兩三年,準備了1.1億多支麻疹疫苗;但直到去年8月2日下發活動方案后,活動才漸為人知曉。
方案要求各地摸底調查,了解目標人群的具體數量,在此基礎上,提出“工作指標”:“以縣為單位,目標人群麻疹疫苗強化免疫接種率達95%以上。”
這個數字來源于麻疹本身的需求。麻疹是一種危害兒童健康的呼吸道傳染病,其傳染性遠高于SA RS和甲型流感。對于人群來說,確需有95%以上的人有免疫力才能形成有效的免疫屏障,阻斷麻疹病毒傳播。
問題是,強化免疫是額外的一針。根據現行的國家免疫規劃,孩子出生后共要進行兩次麻疹類疫苗接種———8月齡時接種1劑次麻疹疫苗,18至24月齡時接種1劑次麻腮風疫苗(預防麻疹、流行性腮腺炎、風疹)——— 這額外的一針該不該打,成了去年9月爭論的焦點。
反對的聲音
“一個三歲女孩的父親”———這是北京大學免疫學系副主任王月丹當時撰寫博客反對這次強化免疫時的落款,他在文中明確表示將拒絕帶女兒參與接種。
王月丹的專業身份令他成為最顯眼的反對派。這些博客發表于去年9月初,被大量育嬰論壇轉載,形成反對的聲浪。網絡、短信中,小道消息迅速流傳,稱接種將使用“美國贈送的產品”,“完全可能是慢性毒藥”,雖然在衛生部連發六文后得到澄清,但客觀上壯大了反對聲勢。
戲劇性的一幕此時出現。王月丹刪除了此前的博客,并在9月10日、接種啟動當天凌晨發表新文,決定同意女兒參加接種,態度轉變之大令人錯愕。
在雜亂、寂靜的辦公室里,回憶起一年前的風波,王月丹語調平靜。他坦承,轉變的主因是疾控部門的多次溝通、交涉,但強調,自己的觀點被誤讀也是原因之一。
“為什么最后同意女兒接種?是想告訴大家,它是安全的,我相信它的安全性,但我是個謹慎的人,偏保守,我認為沒有必要這么做,大家沒有仔細聽取我的意見”,王月丹說,自己的反對源于程序原因,“中國有嚴格的計劃免疫措施,經過了完善的科學論證,而強化免疫是臨時性補救措施,只在疫情嚴重時才考慮,既然原來的免疫計劃很理想,去年又沒有預測到麻疹的暴發性流行,就沒有必要大規模地強化免疫,應該相信原有措施。”
陶黎納是上海市疾控中心免疫規劃科醫師,去年9月,他也發表了多篇博客,傳播率比不上王月丹,但作為預防接種一線工作者,其觀點具備相當說服力。他對南都記者表示,時隔一年,自己的態度仍明確,“強化免疫就是‘皇帝的新裝’。”
他在博客中闡述,一般認為,接種1劑麻疹疫苗的保護效果是85%,接種2劑理論上可以達到98%(即85%+15%×85%),已超過95%的阻斷要求;接種3劑理論上可以達到99%,“直接收益幾乎可以忽略不計,長遠來看對消除麻疹也沒有實質性幫助。”
衛生部在爭論高潮時發布了《全國麻疹疫苗強化免疫活動問答手冊(第二版)》(下稱“問答手冊”),在介紹我國麻疹流行情況時指出,“2009年全國麻疹發病大幅下降,報告病例52461例,發病率達到3.9/10萬,每10000例病例中僅有7例死亡,為歷史最低水平,但距離世界衛生組織確立的將麻疹發病率降至0.1/10萬以下的目標還有一定距離。”
陶黎納稱,這只是事實的一面,另一面是,所有麻疹病例中,超過半數是不足8月齡的嬰兒和超過14歲的人群,在上海、天津、北京、山東等地,這一比例更高達70%“也就是說,麻疹強化免疫的對象完全搞錯了。”
衛生部陳述中的后半段,則與王月丹的猜測相關:“這次強化免疫,經濟利益應該不是主導因素,中央財政投入的1.57億元疫苗和注射器經費不算多,廠商賺不了多少錢,世界衛生組織(WH O )的要求倒可能是因素之一。”
王月丹說的“要求”,是W H O2005年提出的目標:西太平洋地區2012年消除麻疹。目標甫一出臺,中國就積極響應,下發了《2006-2012年全國消除麻疹行動計劃》,希望在2012年將全國麻疹發病率控制在1/100萬以下。
陶黎納認為,周而復始的麻疹強化免疫正是在這一背景下出現。他透露,廣東省2009年剛做完8月齡-14歲人群強化免疫,在去年的這輪強化免疫中,有將近3個年齡組兒童連續被強免;我國從2004-2009年有27個省開展麻疹強化免疫,累計強免1.86億人。
衛生部顯然也注意到了這種猜測,在問答手冊中設置了問題:“此次強化接種是為了完成中國對WH O消滅麻疹的承諾嗎?”答案沒有直接予以否認,但強調,“主要是……為了保障人民健康”。
在衛生部針對此次強化免疫舉行的通氣會上,W H O駐華代表處擴大免疫規劃組組長Lisa Cairns列席。她解釋說,由于目前沒有廉價、快速的方法,檢測孩子是否對麻疹產生了免疫力,且少數孩子無法通過常規的接種獲得免疫力,所以W H O才推薦這種“非選擇性的強化免疫”,保護兒童的健康。
美國愛荷華大學公共衛生管理博士廖俊林不同意這種“健康”論,并用計算佐證觀點。他列舉了多種嚴重異常反應的發生幾率,與中國麻疹發病率比較,得出結果:打第二針時,發生嚴重異常反應的幾率就有可能高過目前得麻疹病的幾率,若打第三針,負收益更是高到了令人警惕的地步。
在問答手冊中,衛生部承認異常反應的存在,但指出,“需要醫院治療的麻疹疫苗不良反應是極少的”。為了應對爭議,衛生部除了連發六文辟“毒藥”之謠外,還召開新聞通氣會、組織在線訪談,堅持強化免疫的必要性,稱“復種或者第三次接種,會減少不良反應的發生率”,并不斷與反對者溝通,其中重點當然包括王月丹。
顯然,強化免疫勢在必行。9月16日清晨,王月丹拿著知情同意書和接種卡片,帶著女兒來到醫院,經過老師、醫生的詢問、核實、登記,完成了注射。他把這些也記錄在博客。而當胡永彬幾個月后讀到他的博客時,已與兒子胡僑陰陽兩隔。
一齡童之死
去年9月,在廣州打工的胡永彬還不會上網。電視上,他看見了衛生部的批駁、澄清,頭一回聽說強化免疫。胡永彬急忙打電話回老家重慶合川,要妻子溫章春記得帶胡僑去接種。9月14日趕集那天,為圖方便,溫章春帶著剛滿1歲的兒子坐船渡河,到與娘家僅一河之隔的四川省岳池縣賽龍鎮接種。后來的診斷報告里稱,衛生院的接種醫師詢問了健康狀況、有無接種禁忌,還告知了接種注意事項,但據溫章春回憶,衛生院里接種繁忙,陸續有幾十個孩子來打針,醫師只遞來一張紙,同意就簽字,不同意就走。“帶去就是為了打針嘛,之前打過那么多疫苗,也打過麻疹的,沒想過會出事”,溫章春回憶說,針扎在右胳膊,孩子哭鬧了一小陣,沒有被要求留院觀察,就踏上了返程路。
醫生也沒囑咐她,不可隨便用藥。當第二天早晨孩子發了燒后,溫章春喂了他點退燒藥,未能擊退熱度。16日,她將孩子帶到接種的賽龍鎮衛生院,醫生診斷為正常反應,只是讓護士用酒精給孩子擦了擦身。燒仍沒退,16日晚上孩子徹夜哭鬧,到17日傍晚已口唇青紫、兩眼上翻,溫章春這才將他急送到合川區龍市衛生院就診。
從合川區人民醫院,再到重慶市兒童醫院,胡僑的病情一再加重,持續昏迷。直到18日傍晚胡永彬打通中國疾控中心電話時,孩子接種后疑似異常反應的情況才得以上傳。對方答應,協調接種地四川與戶口地重慶,合作處置此事。當晚9點50分,胡僑死亡。
接下來的一天里,胡永彬花了一百多塊錢打電話,國家疾控中心免疫規劃中心協調后建議,由重慶疾控中心來做尸檢,以資鑒定。“主治醫生一開始勸我,別做鑒定,‘中國沒幾個地方能鑒定說疫苗引起了死亡’,但后來聽說是國家在協調,又覺得有希望,讓我把清單都打印好,可能用得上”,胡永彬的情緒也被帶動起來,不管周圍的非議,堅持接受尸檢、鑒定,想把事情弄明白,“醫生說,能調動國家來協調,肯定不簡單。我也覺得,怎么都會給出個公正的結論。”
等待尸檢結論時,夫妻倆學會了上百度貼吧、聊Q Q,網絡打開了視野,讓他們意識到,在這個國家還有許多和自己一樣奔走的家庭。在貼吧和Q Q群里,他們認識了李瑋翔的父親李貴賓、張鈺佳的父親張林,在交流中他們感覺到,“醫療維權難,疫苗維權更難。”事實似乎印證了這種判斷。去年11月底、12月初,尸檢結果與診斷報告先后送達,專家的論斷令胡永彬心涼:偶合。對這對打工夫妻來說,這是個全新的概念。衛生部在問答手冊中解釋說,偶合是指受種者接種時正處于某種疾病的潛伏期或前驅期,疾病在接種后發作,與接種僅在時間上有巧合關聯,并無實質聯系。
細究文書,這個結論并不能令夫婦倆信服。病歷顯示,胡僑在治療中凝血異常、重度貧血,醫院一度為其輸注血漿、凝血因子,并懷疑死因之一為血液系統疾病。這項猜測未被列入考慮。尸檢結果稱,胡僑的胃底部胃壁平滑肌變薄,變性壞死、出血及胃壁穿孔,出血達致死性出血量,是其死亡的主要原因。
重慶市預防接種異常反應調查診斷專家組撰寫的診斷報告采納了這一結論,并在排除過敏性休克和疫苗注射部位感染后,斷定死亡與接種無關。胡氏夫婦不能接受這個說法。他們不明白,孩子原本健康,緣何突然胃部穿孔出血?又為何會出現凝血異常?聯想到李瑋翔、張鈺佳的血小板低下狀況,他們要求中國疾控中心副主任梁曉峰解釋原因,后者未能給出回答。胡永彬透露,自己多次聯系梁曉峰,最后驚動了衛生部部長陳竺,“陳部長找了重慶,市里才給了6萬元人道補償,而且要簽協議,保證不再上訴。”
事實上,這個條款有些多余。按照問答手冊,即使胡永彬對診斷報告不服,也只能向重慶市醫學會申請鑒定,作為最終結論;醫學會與組織專家組的省級疾控機構屬同一系統,這樣的體制設定,讓夫妻倆被多位律師拒絕。回到廣州,坐在白云區一間月租400元的舊屋里,想起兒子的死,兩人還會流淚,“打疫苗本來是孩子的福利,現在怎么成了傷痛呢?”
等待“辦法”
跟胡氏夫婦比起來,安徽蕪湖的張林與北京的陳軍(化名)似乎要幸運些。像他倆這樣在專家組調查診斷中獲得進展的,在眾多疫苗問題家庭中少之又少。
去年9月11日,張鈺佳被媽媽帶去蕪湖市鏡湖區吉和社區衛生服務中心接種,當晚就開始發燒。23日,張林帶兒子去蕪湖中醫院檢查時,一度以為機器出了故障:兒子的血小板僅39個單位———正常值應在100到300之間,低于50就易內出血,低于20則易顱內出血。(南方都市報 www.nddaily.com SouthernMetropolisDailyMark 南都網)
孩子次日入住蕪湖市第一人民醫院時,血小板已跌至15個單位。臨床診斷為血小板減少性紫癜,是列入問答手冊的異常反應之一,發生率約為30/100萬劑次。和鈺佳一樣,陳軍的兒子成成(化名)被送入醫院時也宣告病危。醫生判定他得了4種病:急性波散性腦脊髓炎、皰疹病毒感染、中度貧血和吸入性肺炎。腦病同樣列入了問答手冊,發生率小于1/100萬劑次。他們奔走。經過蕪湖市、北京市的專家組調查診斷,他們都獲得了相似的結論:不能排除是麻疹疫苗引起的異常反應。話雖含蓄,在張林看來,卻已是疫苗問題家庭獲得的最有力證詞。王月丹贊同張林的看法,“‘不排除’,是最有利于患者的話了。寫不寫偶合,很多時候是良心判定。從科學角度而言,沒有絕對的事,如果專家內心不想認定,有一萬條理由說它與疫苗無關,所謂不排除,其實就是肯定了。”
持著這柄“尚方寶劍”,維權的路卻非一帆風順。
5月11日,張林又出現在蕪湖市衛生局的辦公室里。對于如何進入市政府大樓這座宏偉的建筑,他已駕輕就熟,辦公室里的人對他也毫不陌生,隨意地招呼,“來了啊?今天領導不在。”接下來的對話,對張林來說再熟悉不過。他又一次從省衛生廳獲得建議,“再找蕪湖商量商量”;這邊則重復著,“財政上拿錢很難,程序非常復雜,兩個局長開了兩次協調會了,這種錢從來沒有支出過。”又是奔走。張林幾乎每星期都去一次省廳,一個月下來,省廳的一位局長終于答應給市里下個文件,要求為孩子會診、看病,協商補償;可到了市里,依舊無法解決,倒是出具了新一份的診斷結論,確定孩子的病是預防接種異常反應。
在省市的互相推諉中,張林似乎覓得了一線希望,但又卡在了新問題上———省衛生廳表示,要等安徽省出臺預防接種異常反應補償辦法,才好計算補償。記者查詢發現,安徽省2009年就制定了《安徽省預防接種異常反應補償辦法(草案)》,并赴京征求專家意見,但此后再無消息。
陳軍在北京也得到了一樣的回復——— 補償辦法還在公示,建議等著。還是奔走。張林先后拿到了13萬元補償,相比30余萬元的花銷,這個數字無法令他滿意,他還打算上北京。陳軍則與衛生部門達成一致:參照脊髓灰質炎疫苗異常反應的條款協商補償。距離事情的完滿解決尚遠,他們都還需奔走與等待。
只剩信念
奔走與等待,是讓李貴賓絕望的詞。為省錢而取消了家里的寬帶后,他只是偶爾跟張林通個電話。“他比我會鉆”,聽說張林的進展后,李貴賓贊賞地說,再琢磨一會,又補充道,“他的經濟狀況也比我稍強點。”
瀕臨崩潰的經濟已讓他無暇奔走。一家三口所住的是姐姐家的房子,位于哈爾濱城市邊緣的一處陳舊小區,樓道的墻都已斑駁。早先聯絡多的時候,他還會勸張林,少給孩子用激素。現在,張林一邊減少激素用量,一邊用上了每月三四千元的中藥,李貴賓則剛換了醫生,把每周400元的藥方換成了每周100元的藥方。
畢竟,張林原是公司的管理層,欠下15萬的外債,還能勉強周轉;李貴賓原本干的是鐵藝,還指望著妻子新開張的發廊能掙點錢,可兒子李瑋翔的血小板減少性紫癜時刻離不了人,妻子只能轉手發廊,全職照看,李貴賓每天打零工掙百來塊,成了家庭全部收入。
“我打過幾次電話,區疾控的人說不是疫苗引起的,我讓給證明,他們說可以花萬把塊去鑒定,我哪有那個錢?”李貴賓無奈,“我有心想去找,但也必須生活,現在一天不干活,孩子的藥費就可能續不上。”事實上,當南都記者走訪道里區、哈爾濱市兩級疾控部門時,工作人員尚對李貴賓家的事一無所知。河南新鄉農民張兆華能理解李貴賓的心情。家里的飯桌上,除了饅頭、稀飯、咸菜,已難看到其他菜,兩個兒子性格迥異,小兒子調皮搗蛋,大兒子張俊龍才12歲,已經開始唉聲嘆氣。去年9月15日,他從操場上被同學喊去打針時,父母甚至都沒聽說過強化免疫活動。
“他是重型再生障礙性貧血,很麻煩,不好治愈,發病的原因很復雜,跟疫苗之間的關系在理論上講得通,但沒法確定”,鄭州大學第一附屬醫院的徐學聚醫生說。鼻眉之間鼓起的包記錄著孩子曾遭的罪。最低時,血小板只剩下幾個單位,護士只能使勁往他鼻子里塞棉花,去阻擋止不住的血,以至于棉花把鼻腔摁壞,還伸到了嘴里。接下來的日子,一邊治著再障,一邊還數次住院,治療流膿的鼻子。“不敢找醫院理論鼻子的事,怕他們一生氣,不管治再障了”,老張坦承心情,“縣里不承認是疫苗引起的,又沒錢做鑒定。能借的錢都借完了。”張林的隱憂也未除,“擔心血小板減少性紫癜轉成再生障礙性貧血,山東臨清的孫海明女兒就是這樣,手部還壞死了,所以要想辦法,盡快把病治好。”然而,無論張林、張兆華,還是李貴賓、陳軍,都已債務滿身,步履艱難。治療拖垮了這些疫苗問題家庭,支撐他們的,或許只剩下信念。“我和愛人有這么個信念,只要孩子在身邊,失去一切、花多少錢,我都認了”,李貴賓說。
回望與反思
“風險再小,也沒有必要搞這件事”,這些認定、未認定的異常反應案例,就是王月丹所說的風險。他解釋說,“風險是個群體性概念,麻疹有風險,接種也有風險,希望通過這次強化免疫能讓公眾明白,選擇比評價疫苗本身是否安全更加重要。”
陶黎納將強化免疫定義為“一種粗放的、一刀切式的公共衛生策略”。據他介紹,上世紀八九十年代,中國的預防接種工作基礎薄弱,人群麻疹疫苗接種率普遍不高且缺乏書面接種記錄證明,“對人群進行書面接種記錄驗證后對無接種史者進行接種在操作上反而顯得繁瑣,無論接種史都接種1劑麻疹疫苗有利于簡化接種流程和迅速提高該人群的麻疹免疫力。因此,麻疹強免只是在特定背景條件下的一種公共衛生行動,且只應該用一次,之后應該靠常規接種工作保持人群的免疫力。”
上世紀80年代,中國著手建立起了一整套的免疫規劃,去年參加強化免疫的孩子大都持有疫苗接種卡,上邊詳細記錄了他們的疫苗接種次數,在王月丹看來,繼續采取這種不問接種史的公共衛生行動就顯得不合時宜。
然而,即使他們早在去年9月初就發表這些觀點,仍未改變強化免疫的執行。“就好比一艘航空母艦出海了,再想要它回來就需要非常大的力量———箭在弦上,近億支疫苗都制造好了,難道要浪費1.53億的投資?要改變院士這一級的那些預防醫學專家的觀點是很難的,他們擔心傳染病,卻忽略了疫苗本身的風險”,王月丹說,“其實,不需要的地方寧可浪費。”
在他看來,在大部分地區沒有麻疹流行的情況下,首先不應采取這種過激決策,真的要執行時,也應檢測血清陽性率,看孩子們擁有抗體的比率,“花錢檢測比直接打疫苗保險,現在決策時應該有這種以人為本的思路,畢竟不是剛解放的時候了,當時傳染病比血小板減少性紫癜的威脅大,應該拋棄那種溫飽型想法了。”
陶黎納則認為,血清學檢測各方面成本較高,更科學、節約的做法是根據接種證查漏補種。衛生部門并未采納這些意見,仍按原有方案實施了強化免疫。在今年1月的全國衛生工作會上,衛生部部長陳竺稱,包括去年9月這一次在內,2010年全國范圍完成1.02億人次(有專家估計,去年9月的強化免疫實際接種人數在8000萬左右)的麻疹疫苗強化免疫,麻疹發病率較上年同期下降25.8%。
然而,強化免疫的效果并不全都這么喜人。一位疾控部門工作人員告訴南都記者,去年的這輪強化免疫對免疫規劃工作打擊重大,“主要是對醫務人員工作積極性的打擊,工作量非常大,又不被某些群眾理解,個人也未增加收益。醫務人員工作熱情下降,影響工作質量,接種率低,疫情升高,(同時還要)開展其他補充免疫、查漏補種等大量工作,這是惡性循環。”盡管有這些負面效應,她依舊相信,全國統一時間開展強化免疫是有必要的,“有過接種史,也有可能免疫失敗的。或者某些由于個體原因,抗體下降得比較快,即持久性差,所以國家出錢再次加強免疫,是好事。”
時隔一年,觀點的交鋒并未緩和,接受采訪時,王月丹提醒說,反思強化免疫尚未到時候,“美國1976年有一位士兵死于豬流感,剛上臺的福特總統需要樹立權威,所以展開強化免疫,當時就造成13例死亡、1000多例格林巴利綜合癥,這件事直到2007年還有爭議,所以討論中國的強化免疫可能還需要時間。”
“不過,經過這一次,強化免疫在很多年之內應該都不會搞了”,王月丹說,“衛生部的工作重點是醫改,而且人們的知識層面改變了,不像幾十年前。”
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