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淺談小兒急性硬腦膜外血腫的治療方法

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急性硬膜外血腫的治療,原則上一經診斷即應施行手術,排除血腫以緩解顱內高壓,術后根據病情給予適當的非手術治療。

必須做到早期診斷、及時處理,才能有效地降低病死率。國外有人提出單純硬膜外血腫病人應該爭取無病死率。目前縣級以上醫院普及了CT,CT掃描使早期診斷成為可能,且使手術時機及方式發生了一定變化,CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等,使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能,且可連續掃描動態觀察血腫的變化,部分小血腫可保守治療。

1.手術治療

通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術,便于徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查,是硬膜外血腫沿用已久的術式。近年來,由于CT掃描檢查的廣泛應用,血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌,并能動態地觀察血腫的變化,因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。

但值得注意的是巨大硬膜外血腫和活動性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。

(1)骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術:適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛,短時間形成較大血腫,已經出現嚴重顱壓高癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現,應立即行骨瓣開顱清除血腫,充分減壓并徹底止血,術后骨瓣復位,避免二次顱骨修補手術;若病人已處于雙側瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現,為了迅速減壓,可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分,達到部分減壓的目的,再進行其他術前準備及麻醉,麻醉完畢后采用骨窗開顱咬開骨窗應足夠大,

同時行顳肌下減壓。骨瓣打開或骨窗形成后,即已達到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫,因此時顱壓已得到相當的緩解,為減少出血起見,血腫清除應自血腫周邊逐漸剝離,遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血,必要時填塞棘孔,血腫清除后仔細懸吊硬膜,反復應用生理鹽水沖洗創面。對所有出血點進行仔細止血,防止術后再出血。硬膜外血腫清除后,若硬膜張力高或硬膜下發藍,疑有硬膜下血腫時,應切開硬膜探查,避免遺漏血腫,遺漏血腫是造成病人術后死亡的重要原因之一,切勿輕易去骨瓣減壓而草率結束手術。術畢,懸吊硬腦膜于骨窗外緣,
還納骨瓣,分層縫合頭皮,硬膜外置橡皮條引流24~48h。對于巨大硬膜外血腫腦疝的病人,有人主張血腫清除后采取去骨瓣減壓,以免手術大片腦梗死水腫、再次發生腦疝。

(2)鉆孔穿刺清除硬膜外血腫:適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救,為暫時緩解顱內高壓,贏得時間,先行錐孔或鉆孔排出部分液態血腫。這種應急措施已用于院前急救或腦內血腫的引流。最近,有學者用于急性硬膜外血腫的治療,做到快速引流血腫搶救病人。其適應證為病情相對穩定,出血量約30~50ml,經CT檢查明確定位,中線移位達0.5cm以上,無繼續出血者。方法則按CT所示血腫最厚處,進行錐孔或鉆孔,然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶,

或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊,反復數次,留管引流3~6天至CT復查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應密切觀察病情變化,及時復查CT,若經抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解,應及時改用骨瓣開顱清除血腫。

2.非手術治療

急性硬膜外血腫,無論施行手術與否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是伴有嚴重腦原發性損傷和(或)繼發性腦損害的病人,決不能掉以輕心。

對于神志清楚、病情平穩、血腫量

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