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科學用藥對心血管疾病起到哪些作用

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2014-08-15 1381
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近些年我國隨著GDP的不斷增加, 醫療費用也在迅速增長。 據統計在我國僅心血管的醫療費用就以每年18.6%的速度飆升, 也就是說心血管的醫療費用已經大大超過了我國GDP的增長速度, 這也就預示著我國正在面臨醫療危機。 通過2010年-2012年的調查, 目前我國心血管病患者人數約為2.3億,

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相當于每10個成年人中有2人患病。 同時, 我國農村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民, 城市、農村地區的男性心血管病死亡率均高于女性。 根據這樣的趨勢推算, 2010年到2030年, 如果僅考慮人口老齡化和人口增加的因素, 中國35歲至84歲人群中心血管病事件數將增加50%以上;如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病、吸煙的因素, 心血管病事件數將額外增加23%。 如何解決心血管醫療危機已經成為新時期醫學界面臨的新難題, 新藥物的出現能否證明老藥物的過時, 心血管治療需要手術還是依靠藥物?這些都成為了我們需要及時探討的課題。

面對急劇增長的心血管醫療難題, 由北京醫學會心血管分會, 衛生部北京醫院主辦的心血管疾病藥物治療峰會論壇已經成功舉辦了三屆。 2013年6月10日第四屆心血管疾病藥物治療高峰論壇拉開帷幕。

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第四屆心血管疾病藥物治療高峰論壇匯聚了近千名來自全國及國際多家頂級醫院的心臟病學及相關專業的醫學專家, 大家在這個開放的平臺上暢所欲言、相互學習借鑒、取長補短。 此次論壇一如既往的堅持學術第一的原則, 倡導“百家爭鳴、百花齊放”的方針, 強調科學研究與醫學實踐的統一。 大會邀請了一批國內外第一線的心血管疾病學者發表主旨演講, 展示成果、追蹤熱點、交集感悟。

此次論壇共設立高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭和臨床試驗聚焦等多個板塊。 內容精彩紛呈, 組織形式多樣, 包括:專家講座、病例討論、專家點評、壁報交流及衛星會等, 不拘一格。

高血壓綜合防控--科學用藥很重要

心血管疾病可謂全球第一大殺手, 近年來心血管病的幾大危害因素在我國呈現明顯的增長趨勢。 最新CDC數據顯示, 我國高血壓的患病率高達30%左右,

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總患病人數在3億左右。 研究證實, 我國每年約有300百萬人死于心腦血管疾病, 其中一半以上與高血壓有關。 僅北京老年人群高血壓患病率、治療率和控制率就為60.5%、60.9%和23.4%, 作為社會性疾病, 高血壓是個很復雜的概念。 因此此次論壇專家們就治療高血壓科學用藥問題展開詳細的論述。

衛生部北京醫院心血管內科的楊杰孚楊教授在采訪中指出, 目前我國高血壓的控制率仍然很低, 小于10%。 盡管目前臨床上有常用的六大類降壓藥物, 且療效肯定, 但是單藥血壓達標率不高。 此外高血壓的發病機制是新型降壓藥研制的理論基礎, 隨著人們對高血壓機制的進一步認識, 新型降壓藥不斷問世。 現有降壓藥增加新成員主要有:①ARB類:日本武田制藥的阿齊沙坦;②鈣拮抗劑:美國DOV公司的多夫地爾硫卓;③選擇性醛固酮受體拮抗劑:依普利酮(epIerenone)。 新作用機制的藥物主要有:①以交感神經為目標—中樞咪唑啉受體激動劑:莫索尼定(moxonidine);②腎素抑制劑(阿利吉侖、SPP635、SPP676、SPP1148等);③血管內肽酶抑制劑(奧馬曲拉,

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omapatrilat);④內皮素受體拮抗劑:波生坦(bosentan)。 此外還有老藥新用的ATP敏感性鉀通道開放劑。 常用的復方制劑有:①ARB(ACEI)+利尿劑;②CB+ARB(ACEI);③利尿劑+β-B(CCB);④CCB+ARB(ACEI)+利尿劑;⑤CCB+腎素抑制劑。 楊教授還介紹了兩種正在臨床試驗的疫苗性質的降壓藥, 即瑞士Cytos生物技術公司開發的CYT006-AngQb和英國BTG國際有限公司的血管緊張素治療性疫苗Angiotensin TherapueticVaccine, PMD 3117, ATV。

中國醫學科學院協和醫院心內科嚴曉偉教授在心血管藥物高峰論壇上就頑固性高血壓做了《難治性高血壓的診療要點》專題報告, 分析了何為頑固性(難治性)高血壓, 以及頑固性高血壓的形成原因及其種類。 他指出不同作用機制的藥物聯合, 每種藥物應從低劑量開始, 并逐步增至較大劑量。 2009年中國高血壓防治指南中提出降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,

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要根據患者血壓及危險分層, 采取不同的三步法方案進行, 建議血壓水平國內高血壓治療的新形勢詳細介紹了當今治療高血壓的新型藥物。

冠心病藥物治療主要在抗栓和調脂

冠心病被稱為發達國家的“頭號殺手”, 在發展中國家發病率也越來越高。 世界衛生組織(WHO)預測, 到2020年心血管疾病將成為全世界第一死因。 隨著人民生活水平的提高, 我國冠心病的發病率和死亡率也逐年升高, 并有患者年輕化趨勢。 冠心病又稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病, 是老年人的常見病;隨著科學技術的發展和醫務工作者的不懈努力, 冠心病的治療有了很大的進展, 成績斐然。 在藥物治療方面, 主要體現在抗栓治療和調脂方面。

冠心病抗栓治療方面主要有:①普拉格雷、替格瑞洛。 目前AHAACCACCP指南均建議普拉格雷聯用阿司匹林用于急性冠脈綜合癥(ACS)后一年內的二聯抗血小板治療,

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無論是否進行PCI治療(Ib);并且優于傳統的氯吡格雷聯用阿司匹林的二聯抗血小板治療(IIb)。 ②華法林與阿司匹林、氯吡格雷的聯合應用。 2012年歐洲心血管病年會上公布的WOEST試驗結果認為:對于那些正在接受華法令治療而同時需要接受PCI治療的患者, 去除阿司匹林治療(單用氯吡格雷)可以使這些患者的出血風險減半, 同時降低總體死亡率, 而不增加PCI后支架內血栓的風險。 ③GP IIbIIIa受體拮抗劑。 2008年美國心臟病學年會公布的On-TIME2研究結果表明對于擬行直接PCI治療的STEMI患者.盡早應用高劑量替羅非班治療有助于改善患者的臨床預后且不會增加出血事件的發生率。 ④比伐盧汀。 研究表明, 相比于普通肝素, 比伐盧定能夠降低PCI患者住院期間出血事件的發生率, 但在減少嚴重心臟不良事件上, 比伐盧定并未顯示出明顯的優勢。
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⑤利伐沙班。 臨床試驗表明, 每日服用兩次2.5mg劑量的利伐沙班, 與安慰劑相比, 盡管會增加出血和顱內出血(ICH)的風險, 但能夠降低總體死亡率和心血管病死亡率。

冠心病調脂藥物方面主要有:①血清前體蛋白轉化酶枯草溶菌素9, PCSK9。 研究的結果表明這種治療方法的巨大潛力, 抗體治療組LDL膽固醇水平較安慰劑對照組降低約60%。 抗PCSK9抗體的作用效果和持續時間呈劑量依賴性, 劑量越高, 作用時間越長, LDL膽固醇水平降低程度越大。 ②Liptruzet。 2013年5月, 美國食品藥品管理局(FDA)批準的一款新型降血脂復方藥物, 該復方藥物由阿托伐他汀和依澤替米貝(Zetia, 默沙東/先靈葆雅)組成。 臨床試驗中, 復方藥物與安慰劑相比能更加有效地降低慢性腎臟疾病(CKD)患者的低密度膽固醇水平, 并且有較少的主要血管事件。 ③依折麥布。 一項在慢性腎功能不全患者中依折麥布聯合他汀類藥物的大規模研究中發現:辛伐他汀20mg+依折麥布10 mg治療能顯著地降低LDLc水平,

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而且心源性死亡、心肌梗死、非出血性中風等主要動脈粥樣硬化終點事件比單藥組減少17%。 ④聯合降脂治療。 HPS2-THRIVE研究發現, 煙酸聯用非但沒有帶來臨床益處, 反而引發了額外風險。 這一結果證實了其他聯合煙酸和他汀優化療法的早期研究結果, 并進一步提示, 聯合他汀和其他各種療法對CVD患者的臨床益處很小。 此外, 其它藥物如抗抑郁藥物、抗心絞痛藥物近年來也取得了很大的進展。

冠心病的藥物治療在當今依然存在很多誤區, 尤其是老年冠心病患者對于冠心病用藥方面了解不是很多。 河北醫科大學第二醫院傅向華教授就冠心病藥物治療的誤區做了詳細的介紹, 尤其詳細講解了替羅非班使用注意事項。 在講解新型抗凝藥——比伐盧定時, 傅教授指出HORIZONS-AMI研究顯示:STEMI?患者行 PCI?術時, 與肝素合并 GP IIb / IIIa?抑制劑比較, 單用比伐盧定可顯著減少 30?天嚴重出血事件和凈臨床不良事件,顯著減少1年凈臨床不良事件(達到16%),顯著減少1年嚴重出血事件(達到39%),顯著減少1年全因死亡(31%)和 心源性死亡(43%),而1年內再梗、支架內血栓、中風和血管重建無差異。講解抗血小板治療策略的更新時,傅向華教授強調氯吡格雷負荷量及維持量應加倍,尤其針對ACS-PCI。此外PLATO研究表明替卡格雷的效果優于氯吡格雷。

冠心病的發病地點一般都是在院外,因此很多患者都想知道冠心病院外心源性猝死可以預防嗎?在此次冠心病藥物治療峰會上阜外醫院的吳永建教授就冠心病的院外預防做了講述,尤其講到新型醫學技術的應用在預防冠心病突發方面作出的成績。吳教授指出,冠心病的預防目前仍存在許多亟待解決的問題,如:冠心病患者健康知識知曉率較低;不規律接受治療及檢查的患者所占比例較高;冠心病患者生活質量比較低;合并癥控制情況仍不理想等。另外,冠心病患者的院外管理需要監測的指標及用藥較復雜,對全科醫生自身臨床技能要求較高。此外,我國缺乏統一的院外冠心病患者規范化管理指南,導致了全科醫生對冠心病患者的院外管理常面臨無章可循的窘境。防治冠心病將是一項長期而艱巨的任務,在積極開展一級預防的同時,更應重視冠心病的院外管理,才能取得冠心病更好的防治效果。

探尋房顫抗凝治療新突破

2013年第四屆心血管藥物治療高峰論壇在房顫用藥方面可謂有著諸多亮點,大家都知道心律失常是一種臨床常見病.少數惡性心律失常發生突然,是患者發生心源性猝死的最主要原因,有報道說我國每年因心源性猝死的人數高達50多萬。房顫就是一種常見的心律失常,我國約有1000萬房顫患者,房顫最大的危害是可能導致中風。

楊杰孚教授指出此次論壇房顫用藥主要集中在兩點:一是房顫抗凝治療基因組學方面。目前臨床應用最廣泛的就是華法林,由于個體差異大,影響因素多,出血并發癥及需要頻繁監測等原因,造成房顫抗凝治療率極低。此次峰會從華法林代謝的基因組學作為突破口,探尋華法林個體差異的原因,全面闡述CYP2C9及VKORC1基因多態性在華法林治療中的意義,并通過多因素回歸分析,計算出華法林的給藥模型,指導臨床用藥,效果明顯。二是新型抗凝藥物的前景展望。我們認為理想的抗凝藥物應該滿足以下條件:療效與華法林相似;出血等并發癥更少;固定劑量口服、治療窗寬、與食物藥物無相互作用、不用監測等。研究表明,直接凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑已顯示了良好的抗凝效應和安全性,且服用方便、無需常規監測,有望取代華法林成為未來抗凝治療的主流藥物。目前正在進行的房顫抗栓治療臨床評價的新型抗凝藥包括達比加群(Dabigatran)以及利伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)等。此次峰會正是從循證醫學的角度,分析新型抗凝藥物與傳統華法林治療的優劣,探尋房顫抗凝治療的新突破。

北京大學人民醫院心臟中心郭繼鴻教授就“美國與歐洲最新房顫指南的共同與分歧”做了專題講座,首都醫科大學附屬安貞醫院心內科馬長生教授闡述“ACC 2013抗凝治療新熱點”,首都醫科大學附屬朝陽醫院心臟中心楊新春教授分析“新指南的危險分層有利于提高房顫抗凝治療率”,這些國內頂級心律失常專家解讀最新的房顫與抗凝指南,從而推動了藥物治療的新進展。此外,在峰會上探討的臨床中的心律失常的治療實例,如“冠心病合并房顫患者冠脈支架植入術后抗栓治療的管理”,“ACS合并惡性心律失常緊急處置的藥物選擇”,“藥物源性長QT綜合征的防治”等問題,為心律失常的臨床治療提供最直觀、最具體的闡述,幫助解決實際工作中棘手的心律失常的處理。

2012ESC心衰指南為心衰藥物提速

近幾年,心力衰竭(心衰)藥物治療方面有了一些新的進展,多個新臨床研究結果的發表也給心衰的治療帶來一些新的希望。與會專家指出2012年心力衰竭(心衰)領域最重要的事件是歐洲心臟病學會(European Society of Cardio-logy,ESC)發表了急性和慢性心衰診斷和治療的指南。主要更新的內容包括:鹽皮質激素受體拮抗劑擴展到紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級射血分數降低的心衰(HfrEF)患者;竇房結If?電流拮抗劑依伐布雷定可用于β?受體阻滯劑未能使收縮性心衰患者心率達標時;心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)適應證延展到NYHA Ⅱ,QRA≥130 ms,左束支傳導阻滯(left bundle-branch block,LBBB), 射血分數(EF≤30% ;冠心病伴心衰患者血運重建新增冠狀動脈旁路移植術(CABGⅠB?級推薦;?終末期心衰患者等待心臟移植期間,推薦心室輔助裝置;嚴重主動脈瓣狹窄的心衰患者,無法耐受手術推薦經皮主動脈瓣成形術。新指南較之以前的ESC心衰指南和美國的心衰指南,更加全面和系統具有較高的臨床指導價值。

楊杰孚教授的“心衰合并室性心律失常的治療及猝死預防”專題就心衰藥物治療做了詳細的介紹,此外就心力衰竭新臨床研究結果楊教授也做了詳細講解,比如:鹽皮質激素(醛固酮)受體拮抗劑(MRAs)、伊伐布雷定、重組人松弛素、LCZ696、QL-BACD研究、WARCEF臨床研究。尤其值得注意的是QL-BACD研究是迄今為止完全遵循國際心衰循證研究規范進行的第一個國內多中心中藥研究、為中西醫聯合治療心力衰竭改善臨床預后終點事件提供了循證醫學證據。

單用比伐盧定可顯著減少 30?天嚴重出血事件和凈臨床不良事件,顯著減少1年凈臨床不良事件(達到16%),顯著減少1年嚴重出血事件(達到39%),顯著減少1年全因死亡(31%)和 心源性死亡(43%),而1年內再梗、支架內血栓、中風和血管重建無差異。講解抗血小板治療策略的更新時,傅向華教授強調氯吡格雷負荷量及維持量應加倍,尤其針對ACS-PCI。此外PLATO研究表明替卡格雷的效果優于氯吡格雷。

冠心病的發病地點一般都是在院外,因此很多患者都想知道冠心病院外心源性猝死可以預防嗎?在此次冠心病藥物治療峰會上阜外醫院的吳永建教授就冠心病的院外預防做了講述,尤其講到新型醫學技術的應用在預防冠心病突發方面作出的成績。吳教授指出,冠心病的預防目前仍存在許多亟待解決的問題,如:冠心病患者健康知識知曉率較低;不規律接受治療及檢查的患者所占比例較高;冠心病患者生活質量比較低;合并癥控制情況仍不理想等。另外,冠心病患者的院外管理需要監測的指標及用藥較復雜,對全科醫生自身臨床技能要求較高。此外,我國缺乏統一的院外冠心病患者規范化管理指南,導致了全科醫生對冠心病患者的院外管理常面臨無章可循的窘境。防治冠心病將是一項長期而艱巨的任務,在積極開展一級預防的同時,更應重視冠心病的院外管理,才能取得冠心病更好的防治效果。

探尋房顫抗凝治療新突破

2013年第四屆心血管藥物治療高峰論壇在房顫用藥方面可謂有著諸多亮點,大家都知道心律失常是一種臨床常見病.少數惡性心律失常發生突然,是患者發生心源性猝死的最主要原因,有報道說我國每年因心源性猝死的人數高達50多萬。房顫就是一種常見的心律失常,我國約有1000萬房顫患者,房顫最大的危害是可能導致中風。

楊杰孚教授指出此次論壇房顫用藥主要集中在兩點:一是房顫抗凝治療基因組學方面。目前臨床應用最廣泛的就是華法林,由于個體差異大,影響因素多,出血并發癥及需要頻繁監測等原因,造成房顫抗凝治療率極低。此次峰會從華法林代謝的基因組學作為突破口,探尋華法林個體差異的原因,全面闡述CYP2C9及VKORC1基因多態性在華法林治療中的意義,并通過多因素回歸分析,計算出華法林的給藥模型,指導臨床用藥,效果明顯。二是新型抗凝藥物的前景展望。我們認為理想的抗凝藥物應該滿足以下條件:療效與華法林相似;出血等并發癥更少;固定劑量口服、治療窗寬、與食物藥物無相互作用、不用監測等。研究表明,直接凝血酶抑制劑和Ⅹa因子抑制劑已顯示了良好的抗凝效應和安全性,且服用方便、無需常規監測,有望取代華法林成為未來抗凝治療的主流藥物。目前正在進行的房顫抗栓治療臨床評價的新型抗凝藥包括達比加群(Dabigatran)以及利伐沙班(Rivaroxaban)、阿哌沙班(Apixaban)等。此次峰會正是從循證醫學的角度,分析新型抗凝藥物與傳統華法林治療的優劣,探尋房顫抗凝治療的新突破。

北京大學人民醫院心臟中心郭繼鴻教授就“美國與歐洲最新房顫指南的共同與分歧”做了專題講座,首都醫科大學附屬安貞醫院心內科馬長生教授闡述“ACC 2013抗凝治療新熱點”,首都醫科大學附屬朝陽醫院心臟中心楊新春教授分析“新指南的危險分層有利于提高房顫抗凝治療率”,這些國內頂級心律失常專家解讀最新的房顫與抗凝指南,從而推動了藥物治療的新進展。此外,在峰會上探討的臨床中的心律失常的治療實例,如“冠心病合并房顫患者冠脈支架植入術后抗栓治療的管理”,“ACS合并惡性心律失常緊急處置的藥物選擇”,“藥物源性長QT綜合征的防治”等問題,為心律失常的臨床治療提供最直觀、最具體的闡述,幫助解決實際工作中棘手的心律失常的處理。

2012ESC心衰指南為心衰藥物提速

近幾年,心力衰竭(心衰)藥物治療方面有了一些新的進展,多個新臨床研究結果的發表也給心衰的治療帶來一些新的希望。與會專家指出2012年心力衰竭(心衰)領域最重要的事件是歐洲心臟病學會(European Society of Cardio-logy,ESC)發表了急性和慢性心衰診斷和治療的指南。主要更新的內容包括:鹽皮質激素受體拮抗劑擴展到紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級射血分數降低的心衰(HfrEF)患者;竇房結If?電流拮抗劑依伐布雷定可用于β?受體阻滯劑未能使收縮性心衰患者心率達標時;心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)適應證延展到NYHA Ⅱ,QRA≥130 ms,左束支傳導阻滯(left bundle-branch block,LBBB), 射血分數(EF≤30% ;冠心病伴心衰患者血運重建新增冠狀動脈旁路移植術(CABGⅠB?級推薦;?終末期心衰患者等待心臟移植期間,推薦心室輔助裝置;嚴重主動脈瓣狹窄的心衰患者,無法耐受手術推薦經皮主動脈瓣成形術。新指南較之以前的ESC心衰指南和美國的心衰指南,更加全面和系統具有較高的臨床指導價值。

楊杰孚教授的“心衰合并室性心律失常的治療及猝死預防”專題就心衰藥物治療做了詳細的介紹,此外就心力衰竭新臨床研究結果楊教授也做了詳細講解,比如:鹽皮質激素(醛固酮)受體拮抗劑(MRAs)、伊伐布雷定、重組人松弛素、LCZ696、QL-BACD研究、WARCEF臨床研究。尤其值得注意的是QL-BACD研究是迄今為止完全遵循國際心衰循證研究規范進行的第一個國內多中心中藥研究、為中西醫聯合治療心力衰竭改善臨床預后終點事件提供了循證醫學證據。

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