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什麼是新生兒呼吸窘迫綜合征

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新生兒呼吸窘迫綜合征也叫肺透明膜病,是指出生後不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。

新生兒呼吸窘迫綜合征主要見於早產兒,尤其是胎齡小於32~33周,胎齡越小,發病率越高。其基本特點為發育不成熟肺、肺表面活性物質缺乏而導致的進行性肺泡不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出性病變。其病理特徵為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。又名肺透明膜病(hyaline miembrane disease,HMD)。

新生兒呼吸窘迫綜合征病因:

新生兒呼吸窘迫綜合征由於缺乏肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)引起,因肺泡和空氣的交界面具有表面張力,若缺乏表面活性物質,肺泡則被壓縮,逐漸形成肺不張,其範圍逐漸增大。血流通過肺不張區域,氣體未經交換又回至心臟,形成肺內短路,因此血PaO2下降,氧合作用(oxygenation)降低,體內代謝只能在缺氧情況下進行而產生酸中毒。酸中毒時肺血管痙攣,肺血流阻力增大,使右心壓力增高,有時甚至可使動脈導管再度開放,形成右向左分流,嚴重時80%心臟搏出量成為分流量,以致嬰兒青紫明顯,進入肺的血流量減少後,肺的灌注量不足,血管壁因缺氧滲透性增加,於是血漿內容物外滲,包括蛋白質,其中纖維蛋白的沉著,使滲液形成肺透明膜。

造成肺表面活性物質PS不足原因:

PS再迴圈途徑的阻斷

肺PS的分泌合成作用下降

肺泡腔內液體過多造成轉運障礙、高滲出。

出生時吸入、肺炎、肺發育不良、肺出血,以及窒息缺氧性損害等出生早期病況,均可引起上述病理生理變化等。

新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS的誘發因素:

一、早產兒

A.肺部未成熟,肺Ⅱ型細胞產生的肺表面活性物質PS量少。

B.肺內肺表面活性物質的磷脂總量少,且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物質蛋白。

二、糖尿病孕婦的嬰兒

糖尿病孕婦的血糖高,胎兒的血糖也隨之升高,此時胎兒胰島素的分泌必須增加,才能適應糖代謝的需要,使葡萄糖轉變成糖原。這種情況下使胎兒長得肥胖巨大,但肺不一定發育成熟,而且胰島素有拮抗腎上腺皮質激素的作用,影響肺的發育。

三、宮內窘迫和出生時窒息

宮殿內窘迫多發生在胎盤功能不全的胎兒,由於長期缺氧影響胎兒肺的發育,PS分泌偏低;出生時窒息多由於難產引起,是新生兒發生RDS的原因之一。

新生兒呼吸窘迫綜合征症狀:

一、臨床症狀

1、呼吸道表現:

出生時哭聲可以正常,6~12小時內出現呼吸困難(>60/分)、不規則,鼻翼搧動。逐漸加重,可出現呻吟,間有呼吸暫停。

胸廓開始時隆起,之後肺不張加重,胸廓隨之下陷,以腋下較明顯。吸氣時胸廓軟組織凹陷,以肋緣下、胸骨下端最明顯。

肺呼吸音減低,吸氣時可聽到細濕羅音。

2、腦缺氧表現:

反應遲鈍,肌張力低下,體溫常不升,皮膚青灰或灰白,手足、面部均可出現浮腫。

3、心肌缺氧表現:

心率增快,最後變慢,心音由強變。發生右向左分流,即左右兩側血液迴圈途徑之間有異常溝通,使右側心腔的靜脈血(包括肺動脈血)分流至左側心腔中(包括肺靜脈血),出現紫紺,供氧不能使之減輕。

二、特點

多發生於早產兒,為自限性疾病。

輕型:起病較晚,可遲至24~48小時,呼吸困難較輕,無呻吟,青紫不明顯。三、四天后,Ⅱ型細胞可產生足夠的表面活性物質,病情好轉。但併發肺炎可使病情繼續加重,至感染控制後方好轉。

重症:死亡大多在三天以內,以生後第二天病死率最高。

新生兒呼吸窘迫綜合征治療護理:

一、護理

應按早產兒加強護理。置嬰兒于適中溫度(32~34℃,相對濕度在50%~60%的環境),保持腋下溫度36~37℃,腹部皮膚溫度36.0~36.5℃或肛溫在37℃)的保暖箱內或輻射式紅外線保暖床上,用監護儀監測體溫、呼吸、心率、經皮測TcO2和TcCO2。還需監測平均氣道壓。經常清除咽部粘液,保持呼吸道通暢。注意液體進入量和營養,可採用靜脈高營養液滴入,至能吸吮和吞咽時母乳餵養。嚴格加強消毒隔離制度;醫務人員在接觸患兒前要用消毒液擦手,戴口罩和帽子,以有效地預防醫院感染。

二、供氧和機械呼吸

為改善缺氧,減少無氧代謝,須供給足夠氧氣,輕症可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸(CPAP)。如FiO2已達0.8,而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下則需作氣管插管,使用呼吸機。吸氣峰壓不超過2.9kPa(30cmH2O),平均氣道壓

三、肺表面活性物質替代療法

PS已成NRDSP的常規治療,天然PS(包括豬肺、牛肺PS)的第一次劑量120~200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100~120mg/kg,各次間隔約8~12小時,每次將計算出的劑量置於3~5mg/kg生理鹽水中備用,將氣管暫時脫離呼吸機,再以PS從氣管插管直接滴入肺中,滴入時轉動嬰兒體位,從仰臥位轉至右側位再至左側位,使藥物較均勻進入各肺葉。如氣管插管中有一小旁通道,則PS可從小通道中滴入,這樣不致影響血氧飽和度的波動。用後1~2小時的呼吸窘迫症狀即可減輕,如用合成的Exosurf,劑量為5ml/kg,內含DPPC67mg/kg,有效時間出現較晚,症狀約在12~18小時才改善。不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。天然PS並不增加以後過敏性疾病的發生。

少數嬰兒對PS治療效果不佳,原因是多方面的,如下:

1、極低出生體重的肺不但功能不成熟,結構上也不成熟,伴有肺發育不良。

2、重度窒息兒反應極差。

3、存在肺水腫(如PDA左向右分流量大),滲出液中的蛋白質多,拮抗PS。

4、伴有其他疾病如嚴重肺炎,故需尋找原因,另加治療。

四、恢復期動脈導管未閉的治療

可用消炎痛,共用3劑,每劑間隔12小時,首劑0.2mg/kg,第二、第三劑的劑量根據日齡漸增,小於2天者各次0.1mg/kg,日齡2~70.2mg/kg,>8天各為0.25mg/kg。進入途徑可靜脈滴入,如果經心臟導管直接滴至動脈導管口則療效更佳,也可口服,但療效較差。消炎痛的副作用有腎功能減低,尿量減少,血鈉降低,血鉀升高,停藥後可恢復。若藥物不能關閉動脈導管,可用手術結紮。

五、抗生素治療

由於肺透明膜病不易與B族β溶血性鏈球菌感染鑒別,故多主張同甘共苦時試用青黴素治療,劑量20~25萬μ/kg·d,分3~4次靜滴或肌注。

六、液體治療

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