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什麼是新生兒呼吸窘迫綜合征

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新生兒呼吸窘迫綜合征也叫肺透明膜病, 是指出生後不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。

新生兒呼吸窘迫綜合征主要見於早產兒, 尤其是胎齡小於32~33周, 胎齡越小, 發病率越高。 其基本特點為發育不成熟肺、肺表面活性物質缺乏而導致的進行性肺泡不張、肺液轉運障礙、肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出性病變。 其病理特徵為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。 又名肺透明膜病(hyaline miembrane disease, HMD)。

新生兒呼吸窘迫綜合征病因:

新生兒呼吸窘迫綜合征由於缺乏肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)引起,

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因肺泡和空氣的交界面具有表面張力, 若缺乏表面活性物質, 肺泡則被壓縮, 逐漸形成肺不張, 其範圍逐漸增大。 血流通過肺不張區域, 氣體未經交換又回至心臟, 形成肺內短路, 因此血PaO2下降, 氧合作用(oxygenation)降低, 體內代謝只能在缺氧情況下進行而產生酸中毒。 酸中毒時肺血管痙攣, 肺血流阻力增大, 使右心壓力增高, 有時甚至可使動脈導管再度開放, 形成右向左分流, 嚴重時80%心臟搏出量成為分流量, 以致嬰兒青紫明顯, 進入肺的血流量減少後, 肺的灌注量不足, 血管壁因缺氧滲透性增加, 於是血漿內容物外滲, 包括蛋白質, 其中纖維蛋白的沉著, 使滲液形成肺透明膜。

造成肺表面活性物質PS不足原因:

PS再迴圈途徑的阻斷

肺PS的分泌合成作用下降

肺泡腔內液體過多造成轉運障礙、高滲出。

出生時吸入、肺炎、肺發育不良、肺出血, 以及窒息缺氧性損害等出生早期病況,

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均可引起上述病理生理變化等。

新生兒呼吸窘迫綜合征NRDS的誘發因素:

一、早產兒

A.肺部未成熟, 肺Ⅱ型細胞產生的肺表面活性物質PS量少。

B.肺內肺表面活性物質的磷脂總量少, 且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物質蛋白。

二、糖尿病孕婦的嬰兒

糖尿病孕婦的血糖高, 胎兒的血糖也隨之升高, 此時胎兒胰島素的分泌必須增加, 才能適應糖代謝的需要, 使葡萄糖轉變成糖原。 這種情況下使胎兒長得肥胖巨大, 但肺不一定發育成熟, 而且胰島素有拮抗腎上腺皮質激素的作用, 影響肺的發育。

三、宮內窘迫和出生時窒息

宮殿內窘迫多發生在胎盤功能不全的胎兒, 由於長期缺氧影響胎兒肺的發育, PS分泌偏低;出生時窒息多由於難產引起, 是新生兒發生RDS的原因之一。

新生兒呼吸窘迫綜合征症狀:

一、臨床症狀

1、呼吸道表現:

出生時哭聲可以正常,

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6~12小時內出現呼吸困難(>60/分)、不規則, 鼻翼搧動。 逐漸加重, 可出現呻吟, 間有呼吸暫停。

胸廓開始時隆起, 之後肺不張加重, 胸廓隨之下陷, 以腋下較明顯。 吸氣時胸廓軟組織凹陷, 以肋緣下、胸骨下端最明顯。

肺呼吸音減低, 吸氣時可聽到細濕羅音。

2、腦缺氧表現:

反應遲鈍, 肌張力低下, 體溫常不升, 皮膚青灰或灰白, 手足、面部均可出現浮腫。

3、心肌缺氧表現:

心率增快, 最後變慢, 心音由強變。 發生右向左分流, 即左右兩側血液迴圈途徑之間有異常溝通, 使右側心腔的靜脈血(包括肺動脈血)分流至左側心腔中(包括肺靜脈血), 出現紫紺, 供氧不能使之減輕。

二、特點

多發生於早產兒, 為自限性疾病。

輕型:起病較晚, 可遲至24~48小時, 呼吸困難較輕, 無呻吟, 青紫不明顯。 三、四天后, Ⅱ型細胞可產生足夠的表面活性物質, 病情好轉。 但併發肺炎可使病情繼續加重,

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至感染控制後方好轉。

重症:死亡大多在三天以內, 以生後第二天病死率最高。

新生兒呼吸窘迫綜合征治療護理:

一、護理

應按早產兒加強護理。 置嬰兒于適中溫度(32~34℃, 相對濕度在50%~60%的環境), 保持腋下溫度36~37℃, 腹部皮膚溫度36.0~36.5℃或肛溫在37℃)的保暖箱內或輻射式紅外線保暖床上, 用監護儀監測體溫、呼吸、心率、經皮測TcO2和TcCO2。 還需監測平均氣道壓。 經常清除咽部粘液, 保持呼吸道通暢。 注意液體進入量和營養, 可採用靜脈高營養液滴入, 至能吸吮和吞咽時母乳餵養。 嚴格加強消毒隔離制度;醫務人員在接觸患兒前要用消毒液擦手, 戴口罩和帽子, 以有效地預防醫院感染。 

二、供氧和機械呼吸

為改善缺氧, 減少無氧代謝, 須供給足夠氧氣, 輕症可用鼻塞、面罩或持續氣道正壓呼吸(CPAP)。 如FiO2已達0.8, 而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下則需作氣管插管, 使用呼吸機。 吸氣峰壓不超過2.9kPa(30cmH2O), 平均氣道壓

三、肺表面活性物質替代療法

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PS已成NRDSP的常規治療, 天然PS(包括豬肺、牛肺PS)的第一次劑量120~200mg/kg, 第二次和第三次劑量可減到100~120mg/kg, 各次間隔約8~12小時, 每次將計算出的劑量置於3~5mg/kg生理鹽水中備用, 將氣管暫時脫離呼吸機, 再以PS從氣管插管直接滴入肺中, 滴入時轉動嬰兒體位, 從仰臥位轉至右側位再至左側位, 使藥物較均勻進入各肺葉。 如氣管插管中有一小旁通道, 則PS可從小通道中滴入, 這樣不致影響血氧飽和度的波動。 用後1~2小時的呼吸窘迫症狀即可減輕, 如用合成的Exosurf, 劑量為5ml/kg, 內含DPPC67mg/kg, 有效時間出現較晚, 症狀約在12~18小時才改善。 不論天然或合成的PS治療效果都是愈早用愈好。 天然PS並不增加以後過敏性疾病的發生。

少數嬰兒對PS治療效果不佳, 原因是多方面的, 如下:

1、極低出生體重的肺不但功能不成熟, 結構上也不成熟, 伴有肺發育不良。

2、重度窒息兒反應極差。

3、存在肺水腫(如PDA左向右分流量大),

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滲出液中的蛋白質多, 拮抗PS。

4、伴有其他疾病如嚴重肺炎, 故需尋找原因, 另加治療。

四、恢復期動脈導管未閉的治療

可用消炎痛, 共用3劑, 每劑間隔12小時, 首劑0.2mg/kg, 第二、第三劑的劑量根據日齡漸增, 小於2天者各次0.1mg/kg, 日齡2~70.2mg/kg, >8天各為0.25mg/kg。 進入途徑可靜脈滴入, 如果經心臟導管直接滴至動脈導管口則療效更佳, 也可口服, 但療效較差。 消炎痛的副作用有腎功能減低, 尿量減少, 血鈉降低, 血鉀升高, 停藥後可恢復。 若藥物不能關閉動脈導管, 可用手術結紮。

五、抗生素治療

由於肺透明膜病不易與B族β溶血性鏈球菌感染鑒別, 故多主張同甘共苦時試用青黴素治療, 劑量20~25萬μ/kg·d, 分3~4次靜滴或肌注。

六、液體治療

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