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馬蹄內翻足

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2014-08-16 4596
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先天性馬蹄內翻足

先天性馬蹄內翻足(congenital talipes equino varus)是一種最常見的先天畸形, 出生后即有畸形。 據國外報道, 占全人口的1‰~3‰。 在我國雖然很常見, 但缺乏資料統計。 本病有遺傳因素, 馬蹄內翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致, 即內翻肌(脛前肌及脛后肌)強而短縮, 外翻肌(腓骨肌)弱而伸長, 跖屈肌(小腿三頭肌)強于足背屈肌(脛前肌)。 肌肉的不平衡久之形成骨關節畸形, 在畸形的基礎上負重造成畸形更加嚴重。

治療原則

早在Hippokrates時代, 即有用手法矯正及繃帶固定的治療方法, 以后有作跟腱皮下切斷術來矯形的。

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16世紀開始有人用暴力矯正法, 這種一次性機械的矯正方法, 至今仍被人所應用。 這種方法引起軟組織損傷, 使局部出血、纖維化、疤痕攣縮, 所造成的后果甚為嚴重。 因此醫學教 育網 收集 整理近年來已為大多數學者所反對。 1930年Kite報道逐次楔形切除石膏的矯正方法, 至今仍不失為最佳的非手術治療方法。 近年來對非手術治療失敗、年齡超過3~5歲以及短肥型足的病例均主張應用手術治療。

1.非手術治療方法

非手術治療方法:適用于新生兒、幼兒期患者, 其方法繁多如手法矯正結合膠布固定、石膏逐步矯形、石膏楔形切開逐步矯形(Kite法)、Dennis-Browne夾板法等。 不論何種方法, 其治療原則相似, 即治療愈早效果愈佳, 在新生兒期即需開始治療。 矯形步驟應該是先矯正內收, 后內翻, 最后矯正馬蹄畸形。 因為內收畸形未予矯正時, 舟狀骨位于距骨頭的內側, 矯正后則位于距骨前方,

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此時其前后足的負重線在同一直線上, 使畸形不易再發。 而在內收畸形未矯正時, 其負重線和肌肉力淺不在正常位, 此時先矯正內翻畸形可因脛前、后肌的牽拉使內翻及內收畸形的矯正均發生困難。 過度矯正內收畸形可使舟狀骨移位于距骨的外側, 從而產生平足癥。 如不矯正內翻畸形、而先矯正馬蹄畸形, 此時約有一半的距骨在跟骨的前上方(在矯形過程中距骨逐步向后, 跟骨向前移動至正常位), 同時脛后肌、腓腸肌的牽拉使踝關節不能背屈, 背屈的應力則集中在中跗關節而產生舟底(搖椅)足, 使距、跟及跗骨關節粘連形成頑固畸形。 醫務人員及家屬均應堅持治療, 并做好長期隨訪, 千萬不能半途而廢。

改良Kite法, 即逐步楔形切除石膏的矯形方法:在畸形足部先上一石膏靴, 待干后在跗骨部作楔形石膏切除, 然后合攏楔形空隙,

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用石膏加固, 于內翻馬蹄位作短腿石膏固定。 如為短肥型者, 則作屈膝長腿石膏固定。 每周作楔形切除石膏矯形1次逐步矯正畸形, 一般楔形切除1~2次后, 就需更換石膏, 經4~6次后即可矯正內收畸形。 內收畸形矯正后, 再矯正內翻畸形。 同樣先作一石膏靴, 干固后在外踝部切去部分石膏(使在外踝呈鞋狀)。 握住整個石膏靴盡量外翻(用力要柔和), 在此位置上用上述的短腿石膏或長腿石膏固定。 每周在外踝部作石膏楔形切除1次, 一般經4~6次后便可矯正內翻畸形。 在上述內收、內翻畸形矯正以后, 在門診手術室作跟腱皮下切斷術, 術后上一石膏靴, 切除其踝部足背石膏, 然后用一木板將踝關節背屈外翻(以防止舟底足的產生)用短或長腿石膏固定, 4周后換石膏固定于中立位, 治療便告結束。 此后必須作定期隨訪, 如有復發現象即用石膏矯形, 一般4周左右即可、矯正。
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如不及時隨訪與處理, 可因畸形復發而殘留畸形。

2.手術療法

手術療法:適用于非手術治療失敗或年齡較大的患者。 手術方法很多, 可分為軟組織松解、肌腱移位及骨手術三種。

⑴軟組織松解術:適用于3~7歲患兒。 手術時必須將畸形完全矯正, 不能將殘留的畸形寄托于術后的石膏矯正。 手術名目繁多, 茲將下面幾種作重點介紹。

①內收畸形的矯正:可作跖跗關節囊切開術(Heyman法)。 足背作一橫向的弧形切口或以2~3個縱形小切口暴露第1~5跖跗關節, 將內、外、前方的關節囊切開, 矯正內收畸形。 作短腿石膏固定前足于矯正位3個月。 ②內翻畸形的矯正可作足內側松解術, Ober法與Brockman法最為常用。 本文介紹Ober法, 在內踝處脛骨下端至舟楔關節作弧形切口, 暴露脛骨下端和內踝。 于內踝上方作“Λ”形切開骨膜, 將骨膜連同三角韌帶向下翻轉, 同時將其周圍軟組織與踝部剝離,

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并繼續沿距骨、跟骨、跟距關節, 距舟關節剝離, 切斷跟距韌帶。 術中可將神經血管束和肌腱牽開, 在必要時可“Z”切斷肌腱, 后再縫接, 也可切斷跟距窩韌帶。 畸形矯正后用石膏固定8周。

③馬蹄畸形的矯正可作跟腱延長術。 如有跟腱止點內移畸形者, 跟腱延長時可作移位縫合。

⑵肌腱移位:在復發病例中畸形易用手法矯正, 如因肌力不平衡而致畸形復發者, 可按小兒麻痹后遺癥的治療原則進行手術。

⑶骨手術:跟骨截骨術適用于3~8歲有足后部內翻畸形者。 截骨方式有撐開或閉合性兩種:即在跟骨內側切開后填入一楔形骨塊稱撐開性;跟骨外側作一楔形切除, 將切骨端閉合稱閉合性。

關節融合術適用于12足歲以上已伴有骨性畸形者。 常用的有跟骰、跟距及三關節(距舟、跟骰、跟距關節)融合。

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